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急诊分诊方法与技巧
急诊分诊是指依据病人的主拆、主要病症和体征进展初步推断,分清疾病的轻重缓急及隶属专科、准时安排救治程序及指导专科就诊,使急诊病人尽快得到诊治。即评估病情、分出疾病的类别〔级别〕和明确疾病专科。
预检分诊包括院前预检分诊和院内预检分诊。
〔一〕、院前预检分诊
分为单个病人现场预检和灾难性大事发生时的大批伤员现场预检。
需考虑急诊途径、调遣急救员、转送所需的时间、转送地点、现场处理或马上转送这五个方面。
大批伤员现场预检
应启动EMSS体系,即完善的通讯指挥系统、现场抢救、有监测和急救装置的运输工具、高水平的医院急诊效劳和强化治疗〔加强监护病房〕。
〔二〕、院内预检分诊〔急诊分诊〕急诊分诊的目的:
1、依据病情的轻、重、缓、急安排病人的就诊次序,优生处理危急症。
2、有效掌握急诊室内的就诊人数,维护急诊室内秩序并安排适当的诊治地点。
3、尽快供给初步的急救程序及适当的护理措施。
4、与病人建立信关系,准时沟通。安抚及稳定病人的紧急心情,并提拱适当的安康指导。
5、运用分诊技术,给病人进展病情分级。
一、接诊
病人到达急诊室后,护士应马上查看病情,安排病人坐在候诊椅上或躺在
床上,依据病情轻重缓急安排到不同的就诊区域,打算进一步的处理。对抢救车送来的病人或其他严峻疾病的病人,分诊护士应主动到急诊大门口接待。在就诊过程中护士要主动热忱,做到心中有数,对病重紧急的病人准时通知有关医生和护士参与抢救,对尚未就诊的病人做好急躁解释工作,并在候诊过程中亲热观看病情变化。
二、病情评估
评估原则:突出重点、紧急评估和快速分类。
分诊护士应询问病人或陪伴者,并运用诊断检查〔望、触、叩、听、嗅〕方法,尽可能多地收集有关病情资料,留意不行无视潜在的危急因素。护理体检时留意“三清”,即:①听清:病人或陪人的主诉;②问清:与发病或创伤有关的细节;③看清:与主诉相符合的病症及体征。
〔一〕分诊评估运用的手段与技巧
1、分析病人主诉分诊护士要对病人强调的病症和体征进展分析,但不宜做诊断。除急躁认真地听取病人的主诉外,要用眼、鼻、手进展看、问、闻、触的初步评估,使之成为一种观看病人的****惯。
用眼去看:主诉的病症表现程度如何,哪些病人未提到;观看病人的面色,有无苍白、发绀,颈静脉有无怒张等。
用手去摸:测脉搏,了解心率、心律变化及四周血管的充盈度;可探知皮温、毛细血管充盈度;触苦痛部位,了解涉及范围及程度。
用鼻去闻:病人是否有异样的呼吸气味,如酒精味、呼吸的酸味、化脓性伤口的气味等。
用耳去听:听病人的呼吸、咳嗽,有无特别杂音或短促呼吸。此外,诱导问诊可能使你得到最有价值的主诉,诱问的根底在于护士的观看,用这种方法来证明可能的推断。
2、LanyWeed的SOAP公式
〔1〕S〔subjective,主诉〕:收集病人告知的全部资料。
〔2〕O〔objective,观看〕:实际上看到的是什么。
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〔3〕A〔assess,评估〕:综合上述状况对病情进展分析与推断。
〔4〕P〔plan,打算〕:组织抢救程序和进展专科分诊。
SOAP公式简洁易记,有很好的有用效果,是分诊工作中常用的方法之一。3、PQRST公式常用于苦痛病人的评估。
〔1〕P〔provokes,诱因〕:苦痛的诱因是什么,怎样可使之缓解,怎样使之加重。
〔2〕Q〔quality,性质〕:苦痛是怎样的,病人是否可以描述。
〔3〕R〔radiates,放射〕:苦痛位于什么地方,是否向其他部位放射。
〔4〕S〔severity,程序〕:苦痛的程度如何,假设把无苦痛至不能忍受的苦痛比方为1-10的数字,病人的苦痛相当于哪个数字。
〔5〕T〔time,时间〕:苦痛的时间有多长,何时开头,何时终止,持续多长的时间。
〔二〕评估内容
1、一般状况评估年龄、性别、活动力量、姿势、语言力量、行为、面部表情、呼吸、气味、伤口评估等。
2、生命体征气道、呼吸、循环、体温、有无出血。
3、糊涂程度 AVPU评分,评估双侧瞳孔变化,包括对光反响、大小、是否相等。
4、皮肤状况评估皮肤色泽、温度、有无淤斑等。
5、不同病人的评估重点
头部外伤或脑血管外病人需评估有无颅内高压病症,评估意识及双侧瞳孔。
外伤病人应评估头部、颈部、胸腹部、脊柱、骨盆、四肢外伤状况及有无出血。
急腹症病人应评估腹痛的性质、持续的时间和部位、有无伴随病症,年龄大者应排解心肺问题。
苦痛病人要评估苦痛持续的间、部位及有无放射痛,鉴别一般胸痛与
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心绞痛和心肌梗死。
昏迷病人要具体询问现病史、既往史、评估是否为脑血管病、中毒、肝性脑病、低血糖昏迷等。
〔三〕糊涂程度评估法
分诊时糊涂程度评估要求快速建立系统评估,包括病人的意识水平、瞳孔大小和病人的反响性。AVPU方法是一种描述意识的简洁方法:
A、警觉〔alert〕
V、对声音刺激的反响〔respondwvocalstimuli〕
P、只对苦痛的反响〔respondsonlypainfulstimuli〕U、无反响〔unresponsive〕
格拉斯哥昏迷评分〔GlasgowComaScale,GCS〕是更具体的神经系统评估,它能快速、准确地监测病人的结果。在分诊评估时相对AVPU要繁琐。
〔四〕创伤评估和评分法
1、创伤评估法对病人的评估包括初步评估和进一步评估。
初步评估:即ABCs评估。
A、颈椎制动和气道维持〔airway〕B、检查呼吸和通气〔breathing〕
C、检查循环、掌握出血、建立循环〔circulation〕
D、神经系统状况——意识水平〔disability〕:意识、瞳孔E、暴露和环境掌握〔exposure/environmentcontrol〕
进一步评估:从头到脚评估步骤
2、创伤评分法评估创伤严峻程度的方法有CRAMS、TS评分法和LSS,其中最简洁的一种是CRAMS法。
〔1〕CRAMS评分法:CRAMS分别代表评分时检测的5个局部的首写字母。C:circulatilon——循环
R:respiration——呼吸A:abdomen——腹部
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M:motor——运动S:speech——语言
将5个局部得分相加,以总分区分创伤轻重。三、分诊
经过必要的护理评估,初步推断疾病的类别和病情的轻重缓急,并安排适宜的救治程序或相应的专科就诊,觉察传染病人应马上隔离或转到传染病专科医院。
主要目标是在大约5分钟内,以简洁而快速的评估来区分及找出〔明显的〕需要承受急救的病人,明确:①现存问题;②具体的资料;③生命体征评估;④指定优先秩序及治疗范围。
鉴别“急危”症的类别后,应尽快到复苏室实施急救及供给资料做一个治疗分诊评估。
〔一〕病情的分类或分级
分诊时可依据病情的轻、重、缓、急打算就诊挨次,对不同分类用不同颜色做标记以示区分。
病情分类
1、I级〔一类〕即急危症
病人状况:有生命危急,生命体征不稳定需要马上急救,进入绿色通道或复苏急救室。此类病人如得不到紧急救治,很快会危及生命,如心搏呼吸骤停、猛烈胸痛、持续严峻的心律失常、严峻呼吸困难、重度创伤大出血、中毒以及老年复合伤等。
目标反响时间:即时〔刻〕,每个病人都在目标反响时间内得到治疗。2、II级〔二类〕即急重症
病人状况:有潜在的生命危急,病情有可能急剧变化,需要紧急处理及马上严密观看。如:心、脑血管意外,严峻骨折,腹痛持续36小时以上,突发而猛烈的头痛,开放性创伤,儿童高热等。
目标反响时间:少于15分钟〔即在15分钟内赐予处理〕,能在目标反
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应时间内处理95%的病人。
3、III级〔三类〕即紧急
病人状况:生命体征尚稳定但有可能病情转差,急性病症持续不缓解的病人。如高热、寒战、呕吐、闭合性骨折等。
目标反响时间:少于30分钟,能在目标反响时间内处理90%的病人。4、IV级〔四类〕即亚紧急
病人状况:病情稳定,没有严峻的并发症,故可等候一段时间。慢性疾病急性发作的病人,如哮喘、小面积烧伤感染、轻度变态反响等。
目标反响时间:少于90分钟,能在目标反响时间内处理90%的病人。5、V级〔五类〕即非急诊
病人状况:状况不会转差,可等候也可到门诊诊治。
目标反响时间:少于180分钟,能在目标反响时间内处理90%的病人。
三分诊原则
分诊是急诊护理工作中重要的专业技术,全部的急诊就诊病人均要先通过分诊台护士分诊后,才能得到专科医生的诊治。假设分诊错误,则有可能延误抢救治疗时机,甚至危急病人生命。
1、护士必需生疏分诊程序,坚守工作岗位,责任心强。
2、热忱接待,简要了解病情,重点观看体征,测量并记录生命体征,进展必要的检查和初步推断。
3、依据病情轻、重、缓、急合理安排病人就诊,对需抢救的危重病人开放绿色通道,并马上通知有关医生进展急救处理,病情稳定后再行挂号付费。
4、对危急病人,在医生到来之前,护士应酌情预以急救处理,如吸氧、人工呼吸、胸外心脏按压、吸痰、止血包扎等。
四分诊程序
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心搏骤停
病史:
●意外事故
●心血管疾病
●手术意外等
室颤
初次评估
ABCs
推断危及生命的状况
心脏停搏
心电机械分别
分类别/分科
安置于相应的区域
再次评估ABCDE
再次/进一
步评估
找出心搏骤停的十大缘由:5H、5T
心搏骤停
图解:
1、A—气道;B—呼吸;C—循环;D—意识;E—暴露/环境掌握。
2、5H—低血容量、缺氧、酸中毒、低/高血押、低体温;5T—毒物/药物中毒、心包填塞、气胸、血栓、冠状动脉、血栓-肺。
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头痛
病史:
内科、神经内科、脑外科等疾病
初
次评估
ABCs
推断有无危及生命的状况
●颅内高压
●脑疝
分类别/分科
安置于相应的区域
再次评估ABCDE
再
次
/进一步评
估
意识状况
头痛的程度:稍微、猛烈
跳动性
头痛的特点
血管牵拉性
高血压性等
伴随病症:有无发热、眩晕、恶心、呕吐
部位:颅内、颅外、全身器质性痛或功能性疾病
相应的试验室检查:脑电图、CT、MRI等
头痛
图解:
1、A、B、C、D、E同一图解。
2、颅内、外动脉血管扩张引起跳动性痛,用缩血管剂后可减轻。
3、高血压性头痛为持续性、紧急性跳痛或胀痛,位于前额、后枕伴头晕。
4、颅内占位性病变为布满性钝痛,咳嗽或用力时加重伴恶心、呕吐。
5、偏头痛起病快,为局限于一侧眼眶、额、颞部的猛烈跳痛。
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胸 痛
病史:
●胸部器官缺血、缺氧
●炎性病变
●胸腔占位病变
●物理、化学刺激等
初
次评估
ABCs
推断有无危及生命的状况
●心绞痛
●急性心肌梗死
●肺栓塞
●自发性气胸等
分类别/分科
安置于相应的区域
再次评估ABCDE
再
次
/进一步评
估
诱发因素:紧急、劳累、饱餐等
胸痛部位:心前区、胸背后等
胸痛性质:刀割样、撕裂样等
伴随病症:恶心、呕吐、呼吸困难、发绀、寒战等
缓解或加重因素:用药、休息有无缓解等
相应的试验室检查:ECG等
胸痛
图解:
1、A、B、C、D、E同一图解。
2、心绞痛表现为胸骨后窒息样剧痛,紧急、劳累等诱发,舌下含服***甘油可缓解。
3、心肌梗死时苦痛放射至左肩,不缓解,伴呼吸困难、发绀、恶心、呕吐、大汗、晕厥。
4、气胸、肺炎表现为刀割样苦痛,咳嗽或深呼吸时加重,伴发热、寒战。
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腹 痛
病史:
体位、年龄、即往史
初 ●心肌梗死
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次
ABCs
推断有无危及生命的状况
●肺梗死
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评 ●休克等
估
分类别/分科 安置于相应的区域再次评估ABCDE
再 腹痛部位:右上、下腹、左上、下腹、脐周、布满性或游走性次
/ 苦痛症性质及严峻程度:钝痛、猛烈、刀割样等进
— 伴随病症:有无发热、休克、呕吐、腹泻、便血、尿频、尿急、排便排气停步
评
估 持续时间:持续性、阵发性、有无缓解期
有无放射痛及部位
相应的试验室检查:血常规、X线、B超、腹腔穿刺
腹痛
图解:
1、A、B、C、D、E同一图解。
2、胆石症、胆囊炎表现为右上腹痛,为阵发性绞痛,向右肩部放射。
3、肠梗阻表现为脐部苦痛,伴呕吐、排便排气停顿。
4、急性腹膜炎、肠穿孔表现为右下腹痛,为弥散性或游走性苦痛,伴发热等。
5、泌尿系统疾病等表现为下腹苦痛,向会阴部放射,伴血尿、尿痛、尿急。
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