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震·综述·慢性阻塞性肺疾病合并肺结核的研究进展周伊南朱惠莉缱堕皇堕韭迭疸苤查簧旦筮唧塑』堡生锫星:盟【摘要】慢性阻塞性肺疾病虺啤奥璺巍合并肺结核患者日益增多,两病共存及相互影响给疾病的诊治带来难度,并增加疾病负担,也增加患者的死亡风险。本文从慢阻肺合并肺结核发生的危险因素、两者共病的临床特点、慢阻肺与肺结核相关阻塞性肺疾病的鉴别和慢阻肺合并肺结核的防治等多个方面进行综述。【关键词】肺疾病,慢性阻塞性;结核,肺;共病现象;疾病特征;综述文献魈【中图分类号】;珽:,也是一种严重危害人类健康的常见病,严重影响患者的生命质量,是导致死亡的重要病因。世界卫生组织发布的《年全球结核病报告》显示,年全球新诊断结核病患者数有所下降赡苁苄滦冠状病毒肺炎疫情影响ń岷瞬∪晕痪尤虻笏因,且是由单一传染性病原体引起的头号死因慢阻肺患者是⒉「呶H巳海乇鹗抢夏昊颊摺因此,慢阻肺和呓弦壮鱿址⒉∪巳褐氐窒蟆T来越多的证据表明,这两种肺部疾病之间存在相互影响,其中一种疾病可能成为另一种疾病的独立危险因素。,两病共存及相互影响给疾病的诊治带来难度,并增加疾病负担,也增加患者的死亡风险。一、慢阻肺合并奈O找蛩慢阻肺和⒉【哂泄餐姆缦找蛩兀缪滩菅涛怼营养不良、老龄化、糖尿病、使用免疫抑制药物、免疫功能受损和社会经济地位低下等。慢阻肺是颊叱<暮喜症,特别在老年结核病患者中。。也有越来越多的证据表明这两种疾病均造成肺部机械性损伤,互相之间易感。吸烟众所周知,吸烟是慢阻肺最重要的致病因素。啊6一项系统评价中发现,吸烟也是结核分枝杆菌,感染和结核病患病的重要危险因素⋯,这与吸烟相关的人类肺泡巨噬细胞的功能障碍有关。吸烟导致腥竞徒岷瞬』疾〉,可能的机制!癏疲瓺,訫如:璏开放科学试捶标识码的开放科学计划以二维码为入口,提供丰富的线上扩展功能,包括作者对论文背景的语音介绍、该研究的附加说明、与读者的交互问答、拓展学术圈等。读者“扫一扫”此二维码即可获得上述增值服务。基金项目:上海市年度“科技创新行动计划”自然科学基金作者单位:复旦大学附属华东医院呼吸与危重症学科,上海通信作者:朱惠莉,簔.,,.琲甌,,;籇;“”/甶.
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胞上的特异性受体——维生素芴澹胧芴褰岷虾螅结篮量堕鳌区垣苤查;生鲞箜堋甲辜岫耻坠;唬:是尼古丁可以抑制肺中巨噬细胞产生的肿瘤坏死因子患者更容易从结核分枝杆菌潜伏感染发展为活动性结核病;同时,吸烟者多合并营养失衡,可使其容易发生空洞型肺结核,且痰涂片阳性率高。另一方面,由于吸烟产生气肿性肺大疱,由腥径纬傻那挥胗捎谖潭纬傻拇箴迩重叠,不易愈合⋯。老年增龄性生理功能减退慢阻肺较易诱发紫仁怯捎诼璺味嗉诶夏人。老年人生理功能减退,包括免疫功能减退,易发生结核分枝杆菌潜伏感染。菶“ǖ懒税拇罄鞘锥嫉厍各年龄段人群的结核病患病率,其中,~岁人群患病率为/万,耆巳夯疾÷首罡撸/万,且大多由结核分枝杆菌潜伏感染发展而来。营养不良患者多发营养不良,老年患者营养不良发生率更高。而营养不良、免疫功能低下均与慕褂忻芮邢关。有文献报道,在夏關患者中血清总蛋白降低者有.%G灏椎鞍捉档驼哂例,血清球蛋白降低者有例.%G灏椎白/鞍疓戎到档驼哂例,且菌阳肺结核组患者低蛋白血症发生率明显高于菌阴肺结核组⋯。菌阳肺结核患病率随着年龄增长而升高,~岁的男性可达到痩騕啊7谓岷嘶颊呷朐菏庇Q状况差与病亡率高和住院时间长相关。研究显示,预后营养指数与结核病结局相关,营养不良和炎症加剧与空洞型疾∠喙豙维生素谡攵訫感染、激活和进展的先天性免疫反应中发挥重要作用。维生素狈κ欠⑸鶰感染和活动性肺结核的已知危险因素盷。研究认为,维生素结核病发病机制中起着关键作用。维生素悦庖呦低尘有免疫调节作用,可以抑制细胞及树突状细胞的成熟;也刺激调节性赴脑鲋常种乒鹊腡细胞介导的免疫反应和组织损伤;另一方面,它还具有巨噬细素岽シ⑻烊豢咕牡牟鸵谎趸:铣刹⑶骰裙程,从而引发免疫反应以清除H欢钩湮谼是否对腥居性し雷饔一项分析纳入了试验,共有例活动性肺结核患者接受了维生素钩剂和标准抗结核药物治疗。维生素亮看//月不等,结果显示,维生素钩淇勺魑狿患者抗结核治疗的辅助治疗手段⋯。合并糖尿病糖尿病也是一种炎症性疾病。炎症因子参与胰岛素抵抗的发生,炎症在糖尿病发病机制中起关键作用。慢阻肺相关全身性炎症可能参与糖尿病的发生和发展。慢阻肺还可通过氧化应激、免疫失衡、自身免疫损伤、缺氧和相关脂肪因子等病理生理改变参与糖尿病的发病。研究表明,糖尿病可以促进慢阻肺的进展并导致预后不良,这可能是由于高血糖对肺部生理、炎症或细菌感染易感性的直接影响导致”啊另外,由于慢阻肺相关炎症状态和皮质激素治疗的不良反应,患者会增加罹患吞悄虿〉姆缦铡Q芯肯示,约%的糖尿病患者合并慢阻肺,慢阻肺急性加重期住院患者吞悄虿〉幕疾÷饰ィ哂诜喂δ苷H巳的%⋯。糖尿病使活动性结核病的罹患风险增加了叮虼耍吞悄虿「旱5脑黾邮悄壳敖岷瞬×餍械闹匾S跋煲素⋯。研究表明,高血糖导致的人体弱酸性环境适合的生长,并且糖尿病患者并发本哂薪寡杆佟⒅瘟菩果差、耐药率高、预后差等特点⋯。因此,糖尿病患者发生肺结核空洞机会多⋯,而且肺结核合并吞悄虿』颊咛涂片阳性比例更高,耐药结核分枝杆菌的比例高。研究显示,结核病合并吞悄虿』颊叻⑸鸵┖湍投嘁┑..叮唤岷瞬『喜型糖尿病患者在治疗第鲈履谔稻中粜缘姆缦赵黾樱蚨映倭私岷瞬〉治愈时间“。药物使用慢阻肺急性加重期患者常使用全身糖皮质激素或较大剂量吸人糖皮质激素治疗,可导致结核病复发或染;反复肺部感染的患者也易合并U饪赡苁怯捎疾∑诩浞谓峁沟闹厮艿贾侣云雷枞头稳萘考少所致。因此,对有∈返穆璺位颊哂ρ细裾莆仗皮质激素吸入指征,以避免结核病复发。慢阻肺与ノNO找蛩研究发现,活动性肺结核和结核性胸膜炎患者中,慢阻肺是第二常见的合并症,分别占ズ甑一项研究将瑞典年的夏曜≡夯颊的数据纳入分析,发现慢阻肺患者结核病的发病率为每年哉兆榈姆⒉÷.;发展为活动性结核病的慢阻肺患者在诊断后昴谝蚋髦衷蛩劳龅姆缦帐瞧渌核病患者的倍一..⋯。慢阻肺患者腥痉缦盏脑黾涌赡苁嵌嘀忠蛩毓同作用的结果。慢阻肺是结核病发展的独立危险因素,,可能的机制包括基于皮质类固醇的慢阻肺治疗的免疫抑制作用,以及与吸烟相关的先天性免疫系统损伤⋯。既往有结核病病史的人也更有可能随后发展为慢阻肺,这可能是由于⒆髌诩浞谓峁沟闹厮艿贾侣云雷枞所致二、慢阻肺合并牧俅蔡氐慢阻肺合并闹⒆刺氐有慢阻肺咳、痰、喘症状者,合并蓖⒆醇又兀/
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缱堕皇堕韭迭疸苤查簧旦筮唧塑』堡生锫星:盟由于慢阻肺患者可有营养不良、骨骼肌萎缩等,使得盗汗、消瘦等结核相关症状不突出,临床易漏诊、误诊。既往有结核病病史者易出现慢性咳嗽、多痰、胸痛、咯血和胸部呱片异常。相比老年和吸烟史,结核病病史更能预测慢性呼吸系统异常的出现。萀治隽例慢阻肺患者%为吸烟或曾吸烟者峁允荆璺斡蠵病史的患者与既往无∈返幕颊弑冉希粑迅现〕谈.,前一年急性加重更多一碳俚グ嘌粜哉叨猳.。慢阻肺合并姆喂δ芴氐等回顾性收集了例慢阻肺患者的资料,并随访了辍=峁允荆诨叩颊咧校韧薪核病病史组例穆璺渭膊∑婪趾褪デ侵魏粑示评分明显高于非结核病组;与非结核病组相比,既往结核病病史组的肺功能明显降低,急性加重发生率明显增高;结核病病史对慢阻肺疾病的严重程度有负面影响。而随访资料也表明,既往有结核病病史者肺部病变更严重,肺功能更差。因此,∈房捎跋炻璺蔚难现爻潭群土俅结局。慢阻肺合并挠跋裱氐慢阻肺合并梢员硐治7尾慷嘈翁≡睿ǹ洞、胸腔积液、胸膜变化、病灶钙化、斑片状影、实变影、非节段性阴影和类似机化性肺炎等⋯。在慢阻肺合并早期中,最普遍的表现是肺上叶尖后段和下叶背段清晰可见的实性结节“。既往有结核病病史的慢阻肺患者支气管扩张的发生率较高,在疾喾沃懈飨裕现氐闹扩张的发生率更高;中度肺气肿、全小叶性肺气肿和更广泛的小叶性肺气肿的发生率均较高⋯。慢阻肺合并氖笛槭壹觳慢阻肺合并叩慕岷司仄し羰匝椤⒔岷丝固寮测常表现为低度阳性,甚至阴性,但痰菌阳性率高。B肺患者较多出现细胞和体液免疫功能低下,免疫应答减弱,合并结核分枝杆菌潜伏感染机会多。慢阻肺合并颊往往存在更高水平的炎症标志物,而血清检测中的白蛋白、转铁蛋白等的水平则更低。实验室检查时也需要多次送样进行抗酸杆菌染色和疪检测等⋯。慢阻肺患者易合并耐多药腥尽Q芯糠⑾⒙⒃げ庖蜃涌赡苡屑韧菇岷酥疗史%..~.、蛀牙一.、分级%.⋯。慢阻肺合并脑ず锹璺畏⒄沟闹匾R蛩兀月璺蔚淖匀徊〕产生不利影响。∈坊嵋鸶嗟淖≡褐瘟啤⒎喂δ下降和动脉血二氧化碳分压升高。尽管总体死亡率相似,但有结核病病史者慢阻肺的诊断会提早辏嫫谝菜醵蹋生存曲线显示,有结核病病史的慢阻肺患者晟媛拭飨越档蚚啊三、慢阻肺与结核相关阻塞性肺疾病琓的鉴别即便玫匠浞种瘟疲矶嗷颊呷曰崃粝掠谰眯肺损伤,并出现慢性气流受限。慢性气流受限是闹要长期后果,可以在结核病过程中或结核病治疗结束后发展,被称为。萚ǖ懒例岁不吸烟男性患者,在瘟坪蠓⒄刮Q现氐穆云魇芟蓿位检确诊是由于残留的纤维化肉芽肿和周围肺纤维化,并涉及细支气管和小动脉,发生气流受限。不同于与吸烟相关的慢阻肺和支气管扩张。瘟仆瓿珊蟪鱿制邃罅簦赡苁怯捎谟瞎讨行气道病变的进展所致。超过%的活动性肺结核患者有细支气管广泛受累。这种情况也可以解释慢阻肺合并者气流受限和气体陷闭更为明显,呼吸系统症状也更明显“。研究表明,活动性肺结核治疗后肺功能受损多见,可出现单项或多项肺功能指标异常,最常见的是弥散功能减退、气流受限、气体陷闭、限制性通气障碍等⋯。慢阻肺与在临床诊断上容易ハ幸恍┎钜可以作为两者的鉴别依据。从发病情况来看,慢阻肺患者往往是老年人,有吸烟史,咳、痰、喘持续存在并进行性加重,进行相应治疗后症状可以有所改善。而涉及年龄小于岁的年轻人,且因患者发展为支气管扩张多,故咯血更常见。两组患者在呼吸困难、咳嗽、病情加重和住院时长方面均无明显差异。与慢阻肺患者相比,患者的用力肺活量和使用支气管扩张剂后的第胗昧羝莼狄蚕陆更明显;使用支气管扩张药物后阳性反应明显低于慢阻肺患者,表明气流阻塞是不可逆的,患者对支气管扩张剂的反应是与慢阻肺的重要区别。用体描法测定肺功能,发现主要以气体潴留为主,残气量和残气量/肺总量比值在治疗完成后的曛屑绦龈撸⑶サ幕者有弥散能力下降⋯。颊咄ǔT谡锒虾个月内出现最大的肺功能受损,并在治疗完成后的个月内稳定下来另外,结核性毁损肺猟患者可出现肺动脉高压。等】芯糠⑾郑氤鱿址味高压的慢阻肺患者相比,出现肺动脉高压的结核性毁损肺患者的肺容量更小,但气流受限程度较轻。在结核性毁损肺患者中更常观察到三尖瓣反流和舒张末期左心室透谋洹结核性毁损肺患者出现较高的肺动脉压时急性加重频率也高,但与慢阻肺患者相比晟媛拭挥忻飨圆钜臁四、慢阻肺合并姆乐慢阻肺合并ψ裱≡缯锒希跃≡缌:嫌τ昧种疾病的临床规范治疗方案。当慢阻肺合并虼嬖结核分枝杆菌潜伏感染风险时,应尽量避免或谨慎使用全身,
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结篮皇槛∷宛丬植椋;旦筮唧塑』兰坠坚堕垒茏梗;;:盟或吸入糖皮质激素⋯。吸烟是慢阻肺与⑸墓餐危险因素,也是疾病进展的相关危险因素。因此,戒烟是防治慢阻肺合并闹匾J侄巍B璺斡Q涣蓟颊呙庖功能低下,与姆⑸头⒄姑芮泄亓猍】⋯,尤其是维生素娜狈φ摺Q芯恐な担栉谼缺乏的慢阻肺患者补充维生素筛纳破浼膊〗箍凇A硗猓喜⑻悄虿的慢阻肺患者更易感染悄虿∫部梢源俳璺魏慕购统鱿植涣荚ず蟆R虼耍悄虿〉木≡缯锒虾有效控制是慢阻肺和乐蔚闹匾4胧’慢阻肺患者发生结核分枝杆菌潜伏感染的风险高。目前,结核分枝杆菌潜伏感染者的管理已成为世界卫生组织终结结核病战略的重要组成部分。近期有多项研究着眼于开发合适的结核分枝杆菌潜伏感染检测和治疗措施。等叫研究表明,针对结核分枝杆菌潜伏感染者的利福喷丁联合异烟肼的芏坛堂恐次治疗方案可有效控制结核病的发生。综上所述,慢阻肺与扔泄餐奈O找蛩兀只ノ独立的危险因素,两者之间存在诸多的相互影响。慢阻肺合并被岢鱿指嗟暮粑低持⒆矗⒂跋旎颊叩纳质量和预后。因此,需要进一步研究,以探寻有效的预防与治疗措施。利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突作者贡献周伊南:收集文献、撰写论文;朱惠莉:指导和完善论文参考文献,、篴:’珽疞,.侯婧,⒀:,,全国第五次结核病流行病学抽样调查技术指导组、,,...琘.—,,—甦:./畉,..篹甦:./畃./—,././...:—.痳琈./.痡...珿琫.,:.痡....—.:甦:./—./甦...琈/狢,—.—甦:./甦:./:./甹.,畊甌篏琍甌.,琗琫甃..,..:甌一..珻瑂,甀—:.甊,,:.簍甦:..,,.:.—甦:瓵珹琫:,,珹.:一..,甐篴瓻琄:—篴。,.,.:—.:.:,—:.,,.。,琔.,,:甌:
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