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·临床研究·
持续浅镇静对ICU机械通气患者的镇静效果及认知
*
功能的影响*
方敏1,余鹏2**
(,安徽池州 247000;,江西南昌 330000)
[摘 要]目的 探讨持续浅镇静对重症监护室(ICU)机械通气患者的镇静效果及认知功能的影响。
方法 96例ICU行机械通气治疗的危重症患者均分为试验组和对照组,对照组患者按标准镇静方案进行镇静,
试验组则实施持续浅镇静目标导向策略治疗;统计两组患者的镇静药物用量,记录脱机时间、ICU停留时间,比
较两组患者在镇静48h时的血清C反应蛋白(CRP)、白细胞介素-6(IL-6)及降钙素原(PCT)等炎症因子水平,分
析两组患者的躁动、非计划拔管、气胸、呼吸机相关性肺炎等不良反应的发生情况,比较两组患者在镇静前、镇静
48h时的认知功能及谵妄的发生情况。结果 试验组患者镇静药物用量少于对照组,脱机时间及ICU停留时间
均短于对照组,差异有统计学意义(P<);试验组患者在镇静48h时的血清CRP、IL-6及PCT水平均低于
对照组,差异有统计学意义(P<);试验组患者呼吸机相关性肺炎及总不良反应发生率低于对照组,差异
有统计学意义(P<);两组患者镇静48h时的认知功能评分低于镇静前,且试验组的评分高于对照组,差
异有统计学意义(P<);试验组的谵妄发生率低于对照组,差异有统计学意义(P<)。结论 持续浅镇
静目标导向策略对ICU机械通气患者的镇静治疗效果优于标准镇静方案,在降低相关镇静药物的用量同时,还
能减轻机体的炎症应激反应,促进患者恢复。
[关键词]重症监护室;机械通气;持续浅镇静;炎症因子;谵妄;不良反应
[中图分类号] [文献标识码]A [文章编号]2096-8388(2022)04-0467-05
DOI:.2096-
Influenceofsustainedmoderatesedationonthesedationeffectandcognitive
functionofpatientstreatedwithmechanicalventilationinICU
FANGMin1,YUPeng2
(,thePeople'sHospitalofChizhou,Chizhou247000,Anhui,China;
ofEndocrinologyandMetabolism,theSecondAffiliatedHospitalofNanchangUniversity,Nanchang330000,Jiangxi,China)
[Abstract]Objective Toinvestigatetheinfluenceofsustainedmoderatesedationonthesedation
Ninety-
sixcriticallyillpatientstreatedwithmechanicalventilationinICUweredividedintoanexperimental
experimentalgroupwastreatedwiththegoal-
dosageofsedativedrugsinthetwogroupswasmeasured,andtheofflinetimeandlengthofstayinICU
-reactiveprotein(CRP),interleukin-6
(IL-6),andprocalcitonin(PCT)
reactionssuchasrestlessness,non-plannedextubation,pneumothoraxandventilator-associated
Thedosageof
**[基金项目]江西省教育厅科学技术研究项目(GJJ180084)
**通信作者E-mail:******@
万方数据467
贵州医科大学学报 47卷
sedativedrugsintheexperimentalgroupwaslessthanthatinthecontrolgroup,theofflinetimeand
thelengthofstayinICUwereshorterthanthoseinthecontrolgroup,andthedifferencewas
statisticallysignificant(P<).ThelevelsofCRP,IL-6,andPCTintheexperimentalgroupat
48hofsedationwerelowerthanthoseinthecontrolgroup,andthedifferencewasstatistically
significant(P<).Theincidenceofventilator-associatedpneumoniaandtotaladversereactions
intheexperimentalgroupwaslowerthanthatinthecontrolgroup,andthedifferencewasstatistically
significant(P<).Thescoresofcognitivefunctionat48hatsedationinthetwogroupswere
lowerthanthosebeforesedation,andthescoreoftheexperimentalgroupwashigherthanthatinthe
controlgroup,withsignificantdifference(P<).Theincidenceofdeliriumintheexperimental
groupwaslowerthanthatinthecontrolgroup,andthedifferencewasstatisticallysignificant(P<
).Conclusion Thesedationeffectofsustainedmoderatesedationgoal-orientedstrategyon
canalsoreducethedosageofrelevantsedativedrugs,alleviatetheinflammatorystressresponseofthe
body,andpromotetherecoveryofpatients.
[Keywords]intensivecareunit(ICU);mechanicalventilation;sustainedmoderatesedation;
inflammatoryfactors;delirium;adversereactions
机械通气治疗在重症监护室(intensivecareu-
nit,ICU)临床治疗中最为常见、也是最基本的急救1 资料与方法
手段,它能降低患者的呼吸功耗、改善各种基础疾
病导致的呼吸衰竭、维持患者的气道顺畅、 一般资料
效的呼吸支持[2]。ICU患者存在水电解质紊乱、神选取2017年1月—2020年12月ICU收治并
经内分泌反应异常以及代谢反应异常等病理生理行机械通气治疗的96例危重症患者作为研究对
改变,应激反应比较强,躯体疼痛不适以及病情危象,纳入标准:(1)行机械通气治疗、且预估时间≥
重使得患者往往存在焦虑、恐惧等情绪,而机械通48h;(2)年龄≥18岁;(3)临床资料完整;(4)家
气治疗又会加重危重症患者生理、心理的应激反属同意参与研究。排除标准:(1)合并恶性肿瘤脏
应,加快病情的恶化,甚至可能出现人机对抗、非计器器质性病变患者;(2)合并精神障碍患者;(3)妊
划拔管等意外事件的发生[3];因此必要的镇静镇娠期妇女;(4)有酗酒、吸毒史患者;(5)有药物成
痛治疗对于ICU的机械通气患者而言,能减轻其瘾史患者。采用抽签法随机将96例患者均分为对
应激反应和炎症损伤,提升其舒适度,已成为其临照组和试验组。对照组患者男26例、女22例,年
床治疗的重要组成部分[4]。恰当的镇静深度是临龄23~82岁、平均(±)岁。试验组患者
床研究关注的重点,镇静过浅无法达到预期的镇静男27例、女性21例,年龄21~83岁、平均(±
镇痛效果,而镇静过度则会导致患者苏醒延迟、)岁。
管功能不稳以及认知功能紊乱, 治疗方法
[5] 对照组 采用标准镇静方案进行镇静治
复。临床调查显示,目前60%的ICU机械通气
疗:舒***(宜昌人福药业有限责任公司,5mL/
患者中存在镇静过度的情况[6]。近年来,随着临
375μg)镇痛、~,采用重症监护
床对镇静镇痛认识的深入,有学者提出了浅镇静策
疼痛观察工具法(criticalcarepainobservationtool,
略的概念,认为其对于改善ICU机械通气患者的
CPOT)评分≤4分视为镇痛达标,~/
预后有一定的积极作用[7],持续浅镇静目标导向
(kg·h)的剂量维持性给药;静脉泵注丙泊酚(四
策略是基于对镇静深度的有效评估、以及时调整用
川国瑞药业有限责任公司,10mL/)镇静,剂
药控制镇静深度的镇静实施方案[8],本研究将其
~/(kg·h),必要时联合咪达唑仑
应用于ICU机械通气患者的镇静治疗,取得一定
(江苏恩华药业股份有限公司,2mL/2mg)镇静;
的治疗效果,现报告如下。
以躁动镇静评分工具(richmondagitation-sedation
468万方数据
4期方敏等 持续浅镇静对ICU机械通气患者的镇静效果及认知功能的影响
scale,RASS)评分2~3分为镇静达标。每3h进验,计数资料以率(%)表示,数据比较采用χ2检
行一次镇静评估,根据评估结果相应的调整给药剂验,以P<。
量。每天上午6点中断镇静,观察患者神志、生理
反射情况,然后再继续镇静治疗,起始镇静镇痛用2 结果
量为常规剂量的一半,逐渐调整剂量直至镇静
达标。 一般资料
试验组 实施持续浅镇静目标导向策略。两组患者的性别、年龄、体质量指数(BMI)、急
镇痛药物的类型、负荷剂量以及维持剂量与对照组性生理与慢性健康评分表(acutephysiologyand
一致,CPOT疼痛评分≤4分后,~chronichealthvaluation-Ⅱ,APACHE-Ⅱ)评分及原
/(kg·h)基础镇静,必要时采用咪达唑仑发病类型等一般资料比较,差异无统计学意义
~/(kg·h)联合镇静。镇静目标设置(P>),具有可比性。见表1。
为浅镇静,即RASS评分在-2~0分,若RASS>0
表1 两组患者一般资料比较
分,/(kg·h)、/(kg·h)
Comparisonofbasicdatabetweentwogroups
的幅度上调咪达唑仑、丙泊酚的给药剂量以提高镇
对照组试验组
静深度,每5min调整一次直至镇静达标;若RASS 项目t/χ2P
(n=48)(n=48)
<-2分,则以相应的幅度和频率下调咪达唑仑、性别
丙泊酚的给药剂量直至镇静达标;当RASS达标 男[n(%)]26()27()
时,则以最低有效剂量维持性给药。期间每1h进 女[n(%)]22()21()
行一次镇静评估,根据评估结果及时按照浅镇静目年龄/±±
标导向策略相应的调整镇静用药。BMI/(kg/m2)±±
观察指标APACHE-Ⅱ评分/±±
原发病类型
统计两组患者的镇静药物用量,记录其脱机时
呼吸衰竭[n(%)]15()14()
间、ICU停留时间,比较两组患者在镇静48h时的
重症肺炎[n(%)]10()11()
血清C反应蛋白(Creactiveprotein,CRP)、白细胞
腹膜炎[n(%)]8()7()
介素-6(interleukin-6,IL-6)及降钙素原(procalcito- 感染性休克[n(%)]7()6()
nin,PCT)等炎症因子水平,记录两组患者的躁动、 肝胆疾病[n(%)]3()4()
非计划拔管、气胸、呼吸机相关性肺炎等不良反应 其他[n(%)]5()6()
的发生情况;比较两组患者在镇静前、镇静48h时
镇静药物用量
的认知功能及谵妄的发生情况。血清CRP、IL-6以
结果显示,试验组患者的丙泊酚和咪达唑仑两
及PCT水平检测均采用酶联免疫吸附法,选用上
种镇静药物用量均少于对照组,差异有统计学意义
海森雄科技公司的ELISA试剂盒,参照相关说明
(P<)。见表2。
进行测定;躁动状况采用Riker镇静躁动评分(se-
dation-agitationscale,SAS)进行评估,SAS≥5分视表2 两组患者的镇静药物用量比较(x±s)
为躁动; Comparisonofdosageofsedativedrugs
(minimentalstatusexamination,MMSE)进行评定,betweentwogroups(x±s)
总分30分,分值越高则表示认知功能越好;谵妄采 组别n丙泊酚/mg咪达唑仑/mg
用重症监护室谵妄评估量表(theconfusionassess-±±
mentmethod-intensivecareunit,CAM-ICU)±±
估,包括注意力障碍、意识水平变化、思维混乱以及
P<<
意识状态的突然改变4个方面,满足其中3项即视
为谵妄。 脱机及ICU停留时间
统计学分析结果显示,试验组患者的脱机时间、ICU停留时
,计量资料间均短于对照组,差异有统计学意义(P<)。
以均数±标准差(x±s)表示,数据比较采用t检见表3。
万方数据469
贵州医科大学学报 47卷
表3 两组患者脱机时间及ICU停留时间比较(x±s)表6 两组患者的认知功能评分比较
Comparisonofcognitivefunction
daysbetweentwogroups(x±s)changesinthetwogroups
组别n脱机时间/dICU停留时间/d认知功能评分/分
组别ntP
±±
±±±±<
±±
P<<
术后镇静48h时的血清CRP、IL-6及PCT水平
试验组在镇静48h时的血清CRP、IL-6及
PCT水平均低于对照组,差异有统计学意义(P<3 讨论
)。见表4。
机械通气是ICU患者生命支持的关键手段,
表4 两组患者镇静48h时的的血清CRP、
而同时镇静治疗也是其整体治疗中的重要成分。
IL-6及PCT水平(x±s)
ThelevelsofserumCRP,IL-6,andPCT镇静治疗不仅能缓解患者的疼痛,减轻机体的心理
betweentwogroupsafter48hofsedation(x±s)生理应激反应,增加患者的舒适度,还能减缓器官
[9-10]
组别nCRP/(mg/L)IL-6/(ng/L)PCT/(μg/L)组织的代谢速度,有助于患者病情的控制。
±±±。常规镇
±±±,即RASS在-2~-3分,
P<<、疼痛等刺激因
素的耐受性,避免患者发生躁动。但是临床应用中
不良反应往往存在镇静过度的问题,这会对患者的呼吸循环
结果显示,试验组患者呼吸机相关性肺炎及总造成一定的抑制,从而减少咳嗽咳痰等气道保护反
不良反应的发生率低于对照组,差异有统计学意义应,不利于气道分泌物的排出,容易产生呼吸机相
(P<)。见表5。关性肺炎,造成脱机延迟[11-12]。有调查显示早期
表5 两组患者不良反应的发生情况[n(%)]深镇静是造成ICU颅脑损伤患者拔管延迟、病死
Incidenceofadversereactions率升高的影响因素之一[13-14]。大剂量使用丙泊酚
betweentwogroups[n(%)]等镇静药物会对神经递质和中枢神经系统炎症因
对照组试验组
2子的分泌造成影响,使得患者的意识水平发生改
不良反应χP
(n=48)(n=48)变,增加谵妄的发生几率[15-16]。此外常规镇静中
躁动3()4()
非计划拔管1()2(),每日需要暂时
气胸2()1(),在此阶段中,患者经历了镇静
呼吸机相关性肺炎18()7(),一定程度也会促
总发生24()14()
进患者的应激反应,突然性的镇静中断还可能造成
认知功能变化及谵妄发生情况人机对抗等不良事件的发生[17]。近年来,有学者
结果显示,两组患者镇静前的认知功能评分比发现恰当轻度镇静在维持有效镇静的同时保留了
较,差异无统计学意义(P>);两组患者镇静患者一定生理应激反应,能在保证患者舒适度的基
48h时的认知功能评分均低于镇静前,差异有统础上减少镇静过度带来的相关危害[18-19]。而持续
计学意义(P<);试验组镇静48h时的认知功浅镇静目标导向策略则是基于浅镇静理念形成的
能评分高于对照组,差异有统计学意义(P<规范化的镇静管理方案,通过对镇静效果的动态评
);见表6。试验组患者的2例发生谵妄,对照估,以浅镇静为目标导向,根据评估结果予以制定
组8例发生谵妄,试验组患者的发生率(%)相关的镇静强度调整策略,及时调整镇静用药剂
低于对照组(%),差异有统计学意义(χ2=量,以确保浅镇静的精准实施[20-21]。在本次研究
,P=)。中,试验组的各种镇静药物用量均少于对照组
470万方数据
4期方敏等 持续浅镇静对ICU机械通气患者的镇静效果及认知功能的影响
(P<)。结果还显示,实施持续浅镇静目标[2]贺敏,康馨匀,付建梅,
导向策略有效减少了丙泊酚、咪达唑仑等镇静药物通气患者中的临床应用研究[J].四川医学,2020,41
的用量。试验组在镇静48h时的血清CRP、IL-6(8):42-46.
[3]
以及PCT各项炎症因子水平均低于对照组(P<
研究进展[J].山西医药杂志,2019,48(6):34-35.
[22-23]
)。这与曾妃和席与斌等的研究结果一[4]王桥生,符晖,彭良善,***镇痛为基础的浅
致,提示实施持续浅镇静目标导向策略有助于减轻镇静对脓毒症心肌病的疗效分析[J].中国现代医学
机体的炎症应激反应,推测可能是由于持续浅镇静杂志,2019,29(19):62-66.
能降低交感张力,避免中断镇静时的心理应激反应[5]ANDERWC,FAUSTA,PEARLR,
以及疼痛诱发的交感风暴,从而缓解炎症介质的释analgesia-basedsedationprotocolonmechanicallyventila-
tedpatientsinamedicalintensivecareunit[J].Anesthe-
放,不过目前其具体机制尚未明确。此外本研究结
siaandAnalgesia,2016,13(4):903-909.
果还显示试验组的脱机时间、ICU停留天数均短于
[6]王洪州,邓丽娟,程森中,
对照组(P<),躁动及非计划拔管的发生率在AECOPD机械通气患者目标导向性镇痛镇静中的
与对照组相当,但其呼吸机相关性肺炎以及总不良应用[J].临床急诊杂志,2017,18(8):24-27.
反应的发生率低于对照组(P<)。结果验证[7]孙瑜,施云超,
了张艳等[24]的研究结论,显示应用持续浅镇静目重期慢性阻塞性肺疾病并肺性脑病患者中的应用比
标导向策略进行镇静治疗,有助于降低机械通气的较[J].广东医学,2020,41(4):421-424.
[8]李肖肖,邓林琳,聂芳,
相关不良反应,促进患者脱机和恢复。分析原因是
分对颅脑损伤躁动患者进行目标镇静的效果[J].中
持续浅镇静目标导向策略的实施中保留了患者的
国医科大学学报,2019,48(5):464-466.
基础生理反射和适度的自主呼吸,对于其呼吸和神[9]CRUZFF,BALLL,ROCCOPRM,-in-
志的抑制作用比较弱,一方面避免了患者机械通气ducedlunginjuryduringcontrolledventilationinpatients
造成的膈肌萎缩,且咳嗽反应良好,呼吸道廓清能withacuterespiratorydistresssyndrome:lessisprobably
力受的影响较小,能减少呼吸机相关性肺炎的形better[J].ExpertReviewofRespiratoryMedicine,
成,促进患者尽快脱机;另一方面它降低了苯二氮2018,12(5):403-414.
[10]郭莉娟,
卓类镇静药咪达唑仑的用量,避免其蓄积造成的后
用对ICU机械通气患者的效果分析[J].中华全科医
效应,有助于缩短机械通气和ICU停留时间[25]。
学,2019,17(2):317-320.
此外本研究还发现试验组镇静48h时的认知功能[11]CHENHB,LIUJ,CHENLQ,-
评分高于对照组,谵妄发生率也低于对照组,差异lyinterruptionofsedationinsedatedpatientswithmechan-
有统计学意义(P<)。分析这可能是与浅镇icalventilationinICU:Asystematicreview[J].Interna-
静策略减轻了机体炎症应激反应,降低了苯二氮卓tionalJournalofNursingSciences,2014,1(4):1-6.
类镇静药的用量有关,从而起到一定的降低谵妄的[12]姜昆,纪丽娜,王晶美,
控策略对ICU机械通气患者呼吸动力学的影响研究
作用。不过本研究的样本量较少,因此结果可能存
[J].黑龙江医学,2019,43(5):444-445.
在一定的偏倚,且目前浅镇静的适应症以及具体实
[13]周丹,杨青敏,唐建国,
施时机尚未明确,还需后续进一步的深入研究浅镇静方案在机械通气患者中的应用效果研究[J].
探讨。护士进修杂志,2020,35(11):1033-1036.
综上所述,在ICU机械通气患者中,应用持续[14]LAKERKNERE,STROEMT,-sedation
浅镇静目标导向策略进行镇静治疗,能降低相关镇duringmechanicalventilation:impactonpatient'scon-
静药物的用量,减轻机体的炎症应激反应,且有助sciousness,nursingworkloadandcosts.[J].Nursingin
CriticalCare,2016,21(1):28-35.
于降低机械通气的相关不良反应,促进患者恢复。
[15]王晓兵,张湛,王佩双,
食管癌术后机械通气患者的效果评价[J].安徽医学,
4 参考文献2018,39(12):1470-1474.
[16]盛新安,
[1]蔡诗凝,张玉侠,潘文彦,[J].医学临床研究,2019,36
静水平及其影响因素研究[J].中国实用护理杂志,(2):353-355.
2020,36(12):913-918.(下转第476页)
万方数据471
贵州医科大学学报 47卷
[6]王丽萍,王大明,吴松,[J].中国中西医结合
注射液治疗脓毒症的临床研究[J].中国临床药理学急救杂志,2018,25(3):254-256.
杂志,2018,34(11):47-49.[17]曹广科,赵玉良,周秀梅,