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年月
20222MedicalResearchandEducationFeb.,2022
􀪍􀪍
􀪍􀪍本􀪍文􀪍引􀪍用:􀪍金􀪍秋􀪍,􀪍梁􀪍玉龙􀪍􀪍继􀪍发􀪍性􀪍甲状􀪍旁􀪍腺􀪍功􀪍能􀪍亢进􀪍手􀪍术􀪍切􀪍除􀪍后􀪍复发􀪍的􀪍研􀪍究􀪍进􀪍展[􀪍]􀪍􀪍医学􀪍研􀪍究􀪍􀪍
􀪍.J.􀪍
与教育,,()::·临床医学·
..
􀪍􀪍􀪍􀪍􀪍􀪍􀪍􀪍􀪍􀪍􀪍􀪍􀪍􀪍􀪍􀪍􀪍􀪍􀪍􀪍􀪍􀪍􀪍􀪍􀪍􀪍􀪍􀪍􀪍􀪍􀪍􀪍􀪍􀪍􀪍􀪍
继发性甲状旁腺功能亢进手术切除后复发的研究进展
金秋,梁玉龙
河北医科大学第三医院甲乳疝外科河北石家庄
(,050000)
摘要:慢性肾功能衰竭长期透析的患者体内钙磷代谢紊乱可引起甲状旁腺代偿性增生及体内全段甲状旁腺激素
增加称为肾性甲状旁腺功能亢进或继发性
(intactparathyroidhormone,iPTH),(renalhyperparathyroidism,HPT)
甲状旁腺功能亢进临床可表现为高甲状旁腺激素高钙或低钙血症持续
(secondaryhyperparathyroidism,SHPT),、、
性高磷可导致骨骼系统神经精神系统血液系统及心脑血管系统疾病影响生存质量及寿命年全球肾
。、、,。2017
脏病指南推荐慢性肾脏病期合并药物治疗无效的严重甲状旁腺功能亢进建议
(chronickidneydisease,CKD)3~5,
行甲状旁腺切除术但是术后复发率问题影响着手术的进一步推广尽管超声波和放射性核素扫描技术在过去几年
,。
已经成熟很多但仍无法确保在术前完全定位全部甲状旁腺尤其是增生不明显的甲状旁腺相较于全切术次全
,,。,
切和全切加自体移植的复发率更高所以全切术更多的被推荐用于预防复发除此之外完善术前定位胸腺切除
,。、、
术中甲状旁腺激素监测以及术中神经监测也有助于降低术后复发
。
关键词:继发甲状旁腺功能亢进复发率肾移植甲状旁腺激素监测
;;;
DOI:.
中图分类号:文献标志码:文章编号:
R6 A 1674490X(2022)01004108
Advancesonrecurrenceofsecondaryhyperparathyroidismafterparathyroidectomy
JINQiu,LIANGYulong
(DepartmentofGeneralSurgery,theThirdHospitalofHebeiMedicalUniversity,Shijiazhuang050000,China)
Abstract
:Disturbanceofcalciumandphosphorusmetabolisminchronicrenalfailurepatientswithlong-termdi-
alysiscancausecompensatoryhyperplasiaofparathyroidglandandtheincreaseofintactparathyroidhormone
(iPTH)knownasrenalhyperparathyroidism(HPT)orsecondaryhyperparathyroidism(SHPT),clinicalmani-
festationscanincludehighparathyroidin,highcalciumorhypocalcemia,
leadtodiseasesofskeletalsystem,neuropsychiatricsystem,bloodsystemandcardio-cerebrovascularsystem,

ChronicKidneyDisease(CKD)stage3-5complicatedwithseverehyperparathyroidismthatdoesnotrespondto
drugtherapy,
-
phisticatedinthepastfewyears,itisstillnotpossibletoensurecompletepreoperativelocalizationofallparathy-
roids,
收稿日期
:20210607
第一作者金秋女河北秦皇岛人医师在读硕士主要从事甲状腺肿瘤及甲状旁腺疾病方面的研究
:(1995—),,,,,。
通信作者梁玉龙男河北石家庄人副教授硕士生导师主要从事胃肿瘤甲状腺肿瘤及甲状旁腺疾
:(1969—),,,,,、
病的诊治
。E-mail:******@
万方数据41
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plusautologoustransplantationishigherthanthatoftotalresection,sototalresectionismorerecommendedfor
,theimprovementofpreoperativelocalization,thymotomy,intraopera-
tiveparathyroidhormonemonitoringandintraoperativenervemonitoringalsocontributedtothereductionofpost-
operativerecurrence.
Keywords
:secondaryhyperparathyroidism;recurrencerate;renaltransplantation;intraoperativeparathyroid
hormone
国内一项荟萃分析表明对于肾功能衰竭继发性甲状旁腺功能亢进
,(secondaryhyperparathyroidism,
的患者相较于药物治疗手术治疗可以降低的全因病死率以及的心血管疾病的病
SHPT),,28%,37%
死率[1]对于肾移植术后的患者尽管术后早期观察到移植物功能的一过性下降但是波兰学者
。,,
等[2]通过研究发现甲状旁腺切除术并没有明显损害移植肾的功能因此肾移植后的三发性
Chudzinski,,
甲状旁腺功能亢进也推荐手术治疗相对比而言超声引导下热消融治疗尽管创伤小但临床应用度不
。,
高因为消融治疗后甲状旁腺功能亢进持续和复发的风险很高[3]并且不适合用于甲状旁腺直径
,,>
[4]因此手术成为了治疗晚期药物治疗无效的的主要手段
3cm。SHPT。
1 复发的定义
手术切除后复发的发生率不确定并且定义复发的标准也没有完全统一用甲状旁腺激素
SHPT,。
水平定义复发时如果以日本透析医学会
(parathyroidhormone,PTH),(TheJapaneseSocietyforDialysis
标准应该切除自体移植物根据美国肾脏病预后质量倡议
Thyrapy,JSDT),(TheNationalKidneyDisease
或改善全球肾脏病预后组织
OutcomesQualityInitiative,KDOQI)(KidneyDisease:ImprovingGlobalOut-
标准患者术后则会有甲状旁腺功能低下[5]并且用定义复发时的复发率或持续
comes,KDIGO),。PTH
性甲状旁腺功能亢进发生率为但当用高钙血症定义复发时复发率就显著下降[6]
%,。
等[7]将手术的短期成功定义为血清钙降低到血清钙下降至少
Gagné(1)<;(2)
术后全段水平低于术前的并且认为
;(3)PTH(intactparathyroidhormone,iPTH)30%。
个标准中有个不符合则手术失败但是等[8]认为如果术后即刻水平低于正常上
32,。Schneider,iPTH
限的倍并在手术后个月或更长时间内上升至正常上限的倍则肾性甲状旁腺功能亢进症
3,65,(renal
复发等[9]以超过正常值上限的倍定义复发类似于年
hyperparathyroidism,rHPT)。Pattou4,2003
以定义持续或复发[10]关于复发的时间因为超过患者在首次手术年
KDOQIiPTH>300pg/mL。,1/310
后诊断为复发[11]所以对患者要进行长期随访
,。
2 复发的危害
慢性肾功能衰竭长期透析的患者一般情况较差手术风险本身就较高况且一旦复发再次手术
,,,
难度增加并发症增多包括术后出血低血钙声音嘶哑甲状腺功能减退等围手术期风险也会
,,、、、。
进一步加大再次手术时颈部瘢痕组织致密解剖扭曲和组织平面缺失更容易引起手术并发症[12]
。、,。
等[13]研究表明初次手术时手术相关并发症发生率仅为但复发后再次手术仅喉返神经损
Kuo,%,,
伤的发生率就达发生喉返神经麻痹的可能性也明显
4%~15%,(recurrentlaryngealnervepalsy,RLNP)
增高[8]因此应该极力避免术后复发
。。
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3 复发的原因
术式影响复发率
手术治疗方法有种甲状旁腺次全切除术甲状旁腺全
SHPT3:(subtotalparathyroidectomy,SPTX)、
切加自体移植术及甲状旁腺全切除术
(totalparathyroidectomywithautotransplantation,TPTX+AT)(total
目前没有任何一本指南明确推荐某一种术式手术方法的掌握还是由外科医
parathyroidectomy,TPTX)。,
生决定国内等[14]荟萃分析表明术后复发率为而术后复发率为
。Liu,%~%,TPTX+AT
等[15]比较了与发现持续性甲状旁腺功能亢进的发生率以及术后复发
5%~80%。YuanSPTXTPTX+AT,
率再手术率等方面差异无统计学意义但等[16]发表在巴尔干医学杂志的研究认为
、。Sakman,TPTX+
的复发率要低于的复发率由于以上研究都缺乏大规模的随机实验对于几种术式的推荐目
ATSPTX。,
前还存在争议
。
全切的复发

术后复发原因是术中遗漏了增生不明显的甲状旁腺或异位甲状旁腺但是最大的争
TPTX。,TPTX
议主要是其存在永久性甲状旁腺机能减退的潜在风险所以等[17]推荐术后行甲状旁腺超低温保
。Agha
存以便术后移植但等[8]通过回顾性研究发现接受治疗的患者均未出现无力性骨
,。Schneider,TPTX
病引起的骨痛况且对行甲状旁腺切除的患者水平可以低于目标范围的下限[5]并且胸腺中可
,,PTH。
能会有异位的甲状旁腺细胞巢没有接受过胸腺切除术的患者术后水平可测到就证实了这一
,PTH,
点[18]所以大部分研究认为在后进行自体移植显然是不必要的低温保存也是没有必要的
,,TPTX,,
所以这些研究者们认为为标准术式但是对于需要肾移植的患者目前认为还是有必要冷冻保
,TPTX。,
存一些组织[19]
。
TPTX+AT
复发的原因主要与残留的甲状旁腺组织即移植的甲状旁腺组织增生有关[20]国内
TPTX+AT,。Liu
等[14]荟萃分析发现长期透析特定环境钙磷紊乱维生素活性成纤维细胞生长因子异常
,、(、D、-23
升高等因素可能导致残留或移植的甲状旁腺持续受到刺激引起细胞增殖和甲状旁腺分泌过多导
),,
致复发因此日本学者等[21]通过研究名甲状旁腺全切加前臂自体移植患者的术
SHPT。Tominaga1000
后复发率得出选择合适的甲状旁腺组织进行自体移植对避免移植依赖性复发非常重要但目前对具
,。
体的移植量国内外都没有明确定论国内大多推荐移植非结节状增生组织
,,30~60mg。
自体移植最方便的部位是胸锁乳突肌由于复发的情况下切除前臂的移植物比颈部手术的方法更
,
安全所以移植部位多选前臂[14]但目前证明完全切除前臂所有碎片而不损害肌肉功能是困难的[8]
,,。
SPTX
手术能立即提供甲状旁腺功能减少非功能残体的可能性[8]并且保留了原位血供术后发
SPTX,,,
生低钙的风险最低但也正因为此复发率高于它与相比复发率还有待研究
,TPTX,TPTX+AT。
综上所述未接受肾移植的患者需要进行永久透析持续内环境会刺激剩余甲状旁腺组织的生长
,,,
增加复发的可能性[15]所以目前更多认为复发与手术方法本身无关而与长期肾脏疾病的影响有关
。,。
等[16]在长期随访中发现在接受肾脏移植的患者中未观察到复发同样的等[19]研究
Sakman,。,Gasparri
表明的术后复发率为但是在接受肾移植的患者中这一比例降低到因此对于不
,%,,20%。
适合肾移植的患者才是首选手术方式[9]
,TPTX。
在微创与开放的选择中等[22]研究显示接受开放甲状旁腺切除术的患者短暂性低钙血
,Schneider,
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症发生率高接受微创的患者长期复发率高但仍有许多接受微创治疗的患者从未复发因此可能
,,。,
是某些入路的微创手术无法探寻胸腺及纵膈的异位甲状旁腺导致复发率增高并非微创技术本身的
,
问题
。
腺体异位或数目变异
人类通常有个甲状旁腺但是在位置和数量上都可能发生变异无法识别异位或多余的腺体是
4,。
术后复发的一个重要的原因对此美国肾脏病杂志中有
。,(Americanjournalofkidneydisease,AJKD)
研究认为患者因在初次手术中有腺体遗漏而需要重新探查颈部并切除残余腺体患者为移
,%,%
植物依赖性复发[21]等发表在世界外科杂志的一项回顾性研究表明患者发现了个以上
。Pattou,30%4
的甲状旁腺而异位甲状旁腺导致持续性或复发性甲状旁腺功能亢进[9]这种多余甲状旁腺组织
,32%。
最常见的位置是颈部胸腺并且例行胸腺切除术的患者胸腺标本中发现了甲状旁腺细
(80%),29%
胞[9]正常甲状旁腺的位置也不是十分固定的更增加了手术难度下甲状旁腺起源于第三咽囊最
。,。,
初与胸腺一起下降因此它们的异位位置可以在下降轨迹的任何地方上腺起源于第四咽囊下降的
,。,
长度短得多[23]异位甲状旁腺功能亢进最常见于胸腺内甲状腺韧带咽后
。(38%)、(31%)、(17%)、
非胸腺纵隔甲状腺内食管后和颈动脉鞘部位[24]综上胸腺是多余
(7%)、(4%)、(2%)(1%)。,
腺体及异位腺体的最常见位置一项回顾性研究[9]显示没有进行胸腺切除的患者他们复发的
,,,HPT
风险远高于其他患者这充分证明了在进行甲状旁腺切除时应该常规
(7/30,23%)(27/230,12%),
进行胸腺探查
。
组织类型影响复发
结节状增生的甲状旁腺比弥漫性增生的腺体更容易复发但是手术中仅凭肉眼很难准确区分结节
,
状增生弥漫性增生与正常甲状旁腺所以无论是次全切还是全切加自体移植如果遗留了结节增生
、。,
的腺体复发率会更高因此只有个腺体都被找到时才能停止探查[15]而且所有自体移植的或保留
,,4,
原位的甲状旁腺组织均应该经病理组织学证实并且应该根据患者的个体因素决定移植量的多少
,。
4 预防复发的措施
完善术前定位
的手术方法应注重预防持续性和复发性甲状旁腺功能亢进和避免术后永久性低钙之间的平
SHPT
衡[15]即使经验丰富的外科医生甲状旁腺组织的术中识别仍然具有挑战性尤其是在增生不明显的
。,,
时候因此精确的定位是预防复发的关键最重要的一点是所有甲状旁腺的定位精准包括多余的腺
。,,
体[21]在探查甲状旁腺手术之前应使用
。,99mTc-MIBI(Technetium-99m-labeledmethoxyisobutylisoni-
扫描超声扫描或对甲状旁腺进行影像学检查[10]扫描和超声在检测不
trile)、、CTMRI。99mTc-MIBI
同解剖部位异位腺体方面是互补的超声的优势在颈部而扫描的优势在纵膈由于异位
,,99mTc-MIBI。
甲状旁腺更容易在颈部发现等[24]推荐在术前应首先考虑超声成像超声在评价颈部异位
,Albuja-Cruz,
甲状旁腺异常时具有较好的敏感性和特异性如果超声不能定位颈部异位腺体则应进行靠近
,,MIBI。
甲状腺上极亢进的甲状旁腺可能具有与甲状腺相似的回声并且功能亢进的甲状旁腺如果位于甲状腺
,
内会误解为甲状腺结节此时应在术前行细针穿刺结合细胞学检查穿刺物中水平高可以协助
,。,PTH
诊断[25]
。
胸腺切除术
由于异位及多余的甲状旁腺主要位于胸腺内因此在第一次手术探查时应常规进行胸腺切除术
,,
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以防止前纵隔腺体的复发[9]大部分纵膈腔异位腺体可以通过颈部切除但患者需要经胸切除异
。,11%
位后纵隔腺体[24]对于较深的位置术中可以应用纵隔伽玛探针特别是当小的甲状旁腺腺瘤嵌入脂
。,,
肪组织时[20]根据来自德克萨斯大学西南医学中心等[23]的研究推荐术者应该根据甲状旁腺的
。Jason,
发生来源系统地寻找上旁腺可通过触诊充分探查气管食管沟咽后间隙术中超声也可以寻找甲状
,、,
腺内的异位腺体并且在有超声证据时可以做甲状腺的腺叶切除
,。
寻找缺失的下甲状旁腺腺体应从甲状腺下极及其周围软组织包括甲状腺韧带开始并且可以进
,,
行胸腺切除术或至少将胸腺向上拉出进行检查最后甚至可以打开颈动脉鞘[23]如果颈部确认没有
,。,
可以联合胸外科胸部寻找[23]
。
术中监测
的半衰期较短且在甲状旁腺切除术后几分钟内迅速减少可以通过术中监测预测手术
PTH,,PTH
是否成功[26]并且瑞士学者等[6]认为术中监测是防止手术后复发的重要工
。,Steffen,PTHTPTX+AT
具同样的美国威斯康星大学医院的等[27]研究表明对于三发性甲状旁腺功能亢进术中监测
,,Pitt,
时如果下降率低于应该进一步探查从而找到多余的腺体因此术中甲状旁腺检测
PTH,50%,。,(intra-
既可以证实手术的成功也可以防止遗漏多余腺体[24]但是包
operativeparathyroidhormone,IOPM),。iPTH
括完整和降解片段肾功能不全的患者体内会在肾脏堆积
PTHPTH(non-(1-84)PTH),non(1-84)PTH,
造成假性升高所以等[26]在进行比较研究后推荐第三代检测技术其检测结果称之为生物全段
。Riss,
在检测时机上等随访了接受的例患者得出结论后内生物全段
PTH。,PittSPTX15,SPTX10minPTH
水平下降以上则不需要再切除其他甲状旁腺组织[27]等[28]建议采用全切后下降
50%,。ChávezPTH>
来预测手术是否成功如果下降水平不达标可以加测也同样有效目前认为由于肾功
90%,PTH30,。,
能受损会导致肾清除延迟所以术中水平监测要达到[27]
PTH,PTH25min。
引导可以在术中通过伽玛探针探测到几个可疑的区域从而快速寻找识别甲状旁腺
99mTc-MIBI,、,
容易发现变异甚至异位甲状旁腺提高手术成功率但是无法检测胸骨后的异位腺体[29]
,。。
5 复发的治疗措施
具有高危复发因素的患者在甲状旁腺切除术后应尽早进行肾移植因为肾功能紊乱是复发的关
,
键[16]在治疗复发性甲状旁腺功能亢进时具有与术前相同的治疗原则非手术治疗无效后选
。,SHPT,
用手术治疗[30]区分是前臂移植物复发还是遗漏了腺体德国学者等[31]推荐可以采用改良的
。,Schlosser
卡萨诺瓦试验使种植了甲状旁腺移植物侧手臂全缺血在缺血前缺血期间由对侧手臂采血测量
:,、,
内下降超过为前臂移植物复发后水平几乎保持不变或下降不超过
iPTH。4miniPTH50%,10miniPTH
则复发的原因为颈部遗漏腺体
20%。
如果是术中遗漏了腺体则应该行颈部探查切除如果是移植物复发则应该在超声引导下切除移
,,
植物当计划再次手术时应进行多次影像学检查以准确定位异位或增生的甲状旁腺必须切除所
。,,。
有可能的甲状旁腺以防止再复发[12]在行第二次颈部探查时颈部瘢痕会导致神经与周围组织粘连
,。,,
术中喉返神经监测有助于降低双侧喉麻痹的发生率提高安全性及成功率因此西班牙学者
,。Pardal-Re-
等[32]推荐应该在所有高危甲状旁腺切除术患者中使用神经监测
foyo,。
移植方法有切开移植和注射器肌肉内注射种虽然经研究表明复发的比例无差异但目前更推
2,,
荐注射器注射法原因是瘢痕不明显产生功能快关键是移植区域比较集中如果需要二次手术切
。、,,
除手术相对简单[33]并且对于移植深度来说相较于肌肉内移植皮下注射复发后切除移植物更
,。,,,
万方数据45
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简单[34]
。
6 结论
肾功能衰竭继发甲状旁腺功能亢进药物治疗无效时手术治疗是安全且有效的但术后甲状旁腺功
,
能亢进复发是一个影响手术推广的关键问题与术后复发的原因主要是由于长期透析
。SPTXTPTX+AT、
特定环境会刺激残存的甲状旁腺细胞增生复发的次要原因是由于甲状旁腺的解剖变异以致术中探查
。
时难以发现所有腺体此外甲状旁腺结节性增生比弥漫性增生具有更高的复发率不同术式也会影
。,,
响复发率有效预防复发的因素包括精确的术中定位术中仔细的探查常规胸腺切除以及术中
。、、PTH
监测术中喉返神经监测可以有效降低术中神经损伤率适用于高危患者及术后复发后第二次的颈部
。,
探查尽管手术风险进一步增加但是术后复发的甲状旁腺功能亢进仍推荐手术治疗
。,。
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