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876JournalofHainanMedicalUniversity
DOI:.
网络出版地址:.
衰弱评估在慢性阻塞性肺疾病患者治疗中的研究进展
周文1,郭洪花1,何海霞2,张彩虹1,杨婧1
(,海南海口571199;,海南海口570311)
[摘要]本文总结了慢性阻塞性肺疾病患者衰弱发生的现状、不良结局、评估工具,以及预防或改善衰弱
患者的肺康复和营养治疗策略,旨在为临床早期识别衰弱、寻找或研发适合国内慢性阻塞性肺疾病患者的
衰弱评估工具及制定切实可行的干预措施提供借鉴。
[关键词]慢性阻塞性肺疾病;衰弱;肺康复;营养支持
[中图分类号][文献标识码]A[文章编号]1007-1237(2022)11-0876-05
Progressinfrailtyassessmentinthetreatmentofpatientswithchronicobstructive
pulmonarydisease
ZHOUWen1,GUOHong-hua1,HEHai-xia2,ZHANGCai-hong1,YANGJing1
(,HainanMedicalUniversity,Haikou571199,China;′'sHospital,Haikou
570311,China)
[FoundationProject]:ThisstudywassupportedbytheNaturalScienceFoundationofHainanDepartmentofScienceandTechnology
high-levelTalentsProject();HainanProvincialDepartmentofEducationScientificResearchProject(-9)
[Author]:ZHOUWen,MasterStudents,E-mail:******@.
[Correspondenceto]:ZHANGCai-hong,Professor,E-mail:******@.
Received:2020‑⁃11‑⁃06Revised:2020‑⁃11‑⁃21JHMU,2022;28(11):876‐‑⁃880
Viewfromspecialist:Itiscreative,andofcertainscientificandeducationalvalue.
[ABSTRACT]Thispaperreviewedtheasthenia´'soccurrencestatus,adverseoutcomesandassessmenttoolsofpatientswith
chronicobstructivepulmonarydisease,aswellassafetymanagementstrategiessuchaspreventingorimprovingpulmonaryrehabil‐‑⁃
assessmentoftoolastheniasuitablefordomesticpatientswithchronicobstructivepulmonarydiseaseandsetdownintervention
measurements.
[KEYWORDS]Chronicobstructivepulmonarydisease;Frailty;Pulmonaryrehabilitation;Nutritionalsupport
随着人口老龄化的不断发展及慢性阻塞性肺目前,COPD是世界上第三大死亡原因,增加了医
疾病(chronicobstructivepulmonarydisease,疗和经济负担[3,4],已成为世界关注的公共卫生问题
COPD)风险因素的持续暴露,预计未来几十年之一。衰弱是一种重要的老年综合征,由于年龄增
COPD的医疗负担将会持续增加[1]。COPD是一种长、生理储备下降而导致的机体易损性增加、抗应
常见的、可预防治疗的疾病,其特点是持续的呼吸激能力减退的一种非特异性状态[5]。当暴露于应激
道症状和通气受限。COPD通常是进行性的,并与源时,衰弱的人更容易发生跌倒、住院甚至残疾和
气道和肺对有害颗粒或气体的慢性炎症反应增强死亡等多种严重后果[6]。一方面衰弱是COPD患者
有关[2]。COPD是最主要的慢性呼吸道疾病,极大病情加重和进展的独立危险因素,另一方面COPD
地限制了患者身体方面的功能,降低了生活质量。患者也更容易衰弱[7]。最近一项meta分析显示,
[基金项目]海南省科学技术厅自然科学基金高层次人才项目(2019RC232);海南省教育厅科研项目(Hnky2018ZD-9)
[作者简介]周文,硕士研究生在读,E-mail:******@。
[通讯作者]张彩虹,教授,E-mail:******@。
[收稿日期]2020-11-06[修回日期]2020-11-21网络出版时间:2020-11-2516:32:55
COPD患者伴发衰弱风险是非COPD患者2倍,导数(TFI)”量表首次针对102例老年AECOPD患者
致COPD患者更容易发生再入院、残疾、死亡等多衰弱现状及其对接受疾病的影响进行研究,研究显
种不良临床结局[8-10]。本文综述了COPD患者衰弱示[14],%,对疾病的平
的发生现状及不良结局、;与其他慢性病相比,病情迁延
弱患者的肺康复和营养治疗策略,以期为临床工作的高龄COPD患者更容易发生衰弱,对疾病的接受
提供参考依据。程度明显降低。国内学者李会平[15]选取住院治疗
1COPD患者衰弱的发生现状及不良结局COPD患者87例,采用TFI和疾病接受程度量表对
,%的COPD患者存
Bernabeu-Mora等[9]在2017年进行的前瞻性研在衰弱,,究其原因在于
究中,运用埃德蒙顿衰弱量表对102例急性加重期TFI躯体和社会层面衰弱得分权重较高。由此可
慢性阻塞性肺疾病(acuteexacerbationofchronicob‐‑⁃见,患者衰弱程度与疾病接受程度呈负相关。目
structivepulmonarydisease,AECOPD)住院患者评前,关于老年COPD患者衰弱程度对疾病接受度影
估发现,%,轻度衰弱患者占响的相关研究甚少,在未来的研究中,仍需对老年
25%,%,重度衰弱患者占COPD患者的衰弱程度进行准确评估及有效干预,
%。显而易见,AECOPD患者衰弱问题比较突提高COPD患者对疾病的接受度,进而使患者获得
出,且对AECOPD住院患者出院后90d内随访发更好的健康结局。
现,
更容易发生再次入院(45%%),其再入院次Lahousse等[16]一项针对2142名居住在社区的
数是正常患者的5倍。在最终的多变量模型中校正老年人的前瞻性研究,使用Fried衰弱表型(FFP)评
年龄和相关疾病等因素后,严重衰弱仍然是COPD估了402名COPD患者和1740名未患COPD患者,
患者90d内再入院的独立危险因素。可见,衰弱与结果显示COPD患者比非COPD患者更容易发生
COPD患者再入院关系密切。此外,Ehsani等[11]研衰弱。此外,在对研究对象平均805d的随访中,
究者关于衰弱对AECOPD住院患者再入院的影响COPD衰弱患者病死率比未患COPD的非衰弱患
也进行了探讨,结果显示,衰弱是AECOPD患者再者高出近3倍。显而易见,衰弱是COPD患者死亡
入院的重要影响因素,可有效预测再入院风险。因风险增加的独立预测因素。另外,Galizia等[17]意大
此,采取何种有效措施对衰弱患者进行干预降低其利学者进行了一项横断面研究,从1992年开始运用
早期入院率显得尤为必要。衰弱分期系统对489例COPD患者和799例非
与之相似,我国学者王璐等[12]对COPD患者再COPD患者进行为期12年的随访,发现非COPD组
入院情况进行了前瞻性研究,%%,非
117例AECOPD患者进行衰弱评估,并对所有AE‐‑⁃%和
COPD患者进行3个月再入院情况随访。%;并通过多因素分析,表明衰弱评分可预测长
示,非衰弱组3个月内再次出现AECOPD住院率为期病死率,对于非COPD患者,衰弱会增加34%死
%,%。此外,该研究发现衰弱组共亡率,更是将COPD患者的病死率提升到80%。可
病数量(≥4种)、服药品种(>5种)比非衰弱组要见,临床衰弱评分可显著预测非COPD患者甚至更
多。该研究衰弱组再入院率明显高于之前的研究,能预测COPD患者的病死率。由此,临床衰弱作为
可能与之前研究衰弱分组及衰弱评估工具不同、不一个新的预后因素,可以预测COPD患者的高病
合理用药等有关,医务人员应引起重视,对于衰弱死率。
的老年患者,医生应进行个体化治疗,合理用药,尽2COPD患者衰弱的评估方法
可能减少用药种类和用药数量[13]。
,衰弱成为老年医学领域研究的热点,
接受疾病是病人适应疾病的最重要阶段之一,但在国际上对衰弱的定义仍存在争议,仅对衰弱的
它有利于病人更好、更快地适应新的疾病生活条概念框架达成共识。应用最为广泛的有衰弱的表
件,从而提高慢性病患者的身心健康,而衰弱与疾型模型和缺失累积模型。
病接受程度之间存在密切关系。Uchmanowicz等[14]
采用波兰版本的“接受疾病量表”和“蒂尔堡衰弱指衰弱程度最常用的测评工具,由Fried等[18]在2001
年提出,包括步速缓慢、握力低、身体活动量低、疲评估工具对日本79名稳定期COPD门诊患者进行
乏和不明原因体重下降这5项指标,符合5个指标前瞻性研究,发现34%的COPD患者处于衰弱前
中的3个及以上为衰弱;满足其中的1~2个指标,为期,%的COPD患者处于衰弱期。此外,一篇
衰弱前期;均不符合为非衰弱。大多数关于COPD针对KCL的系统综述表明[27],KCL对社区老年人
和衰弱之间相互作用研究都是通过FFP来评估,已的依赖和死亡率具有预测性,但KCL对住院COPD
成为COPD患者衰弱测量最广泛、最经典的测评工患者衰弱情况的评估价值,仍需进一步研究探讨。
具,被用于预测社区居住老年人群的病死率和不良有研究运用TFI量表对102例AECOPD住院
临床结局[19];但衰弱表型模型仅从生理层面对衰弱患者衰弱情况进行调查,结果显示,COPD患者衰
进行评估,未涉及COPD患者心理、%,显著高于其他慢性病患者[14]。
面等问题,因此,FFP测评工具存在一定的不足。李会平等[15]对该量表也完成了信效度研究,选用
,RockwoodTFI量表对COPD患者衰弱进行评估,衰弱患病率
等[20]提出累积损伤衰弱指数模型(frailtyindex,%。可见,经过汉化的TFI量表在我国的
FI),FI是在加拿大健康与老龄化研究的基础上发COPD患者中具有良好的适用性,今后可通过增加
展起来的,是一种多维度的衰弱测量工具,共涉及样本量及在门诊或社区中普及来进一步验证。
20~70个年龄相关健康指标的积累,包括合并症、目前,针对COPD患者衰弱评估的工具很多,
症状、疾病、残疾或任何健康的缺陷。FI模型可利关于COPD患者最佳衰弱评估工具仍存在争议,一
用从医疗记录中收集的临床数据进行衰弱评估,从些衰弱评估工具适用于筛选社区人群的健康状况,
而对识别出身体衰弱的老年人进行干预。尽管如而其他工具则适用于评估门诊或住院患者。因此
此,FI的计算非常耗时,使得FI在临床上不易普及。有必要对COPD患者衰弱评估工具进行进一步研
我国学者在此基础上研制出包括症状、日常活动、究,针对特定的COPD群体,以建立更有效的评估
疾病、心理问题和简易智力精神量表5个维度的衰工具,从而提高筛查和识别不同病程的COPD患者
弱指数评估工具[21],共35个条目,兼顾有效性及稳的有效性,指导卫生保健工作者采用个性化的治疗
固性,弥补了FFP表型模型对患者心理、认知、社会方案。
层面评价不足的缺点。3COPD患者衰弱的预防或改善策略
[28],肺康复可以逆转对治疗反应良好
目前,已发展出多种衰弱评估工具,既有单纯的COPD合并衰弱患者。同样,与衰弱有关的许多
基于生理的衰弱评估,也有对生理、认知、社会等层因素也可以通过预防和支持性治疗加以改善,如运
面的综合衰弱评估,但这些衰弱评估工具几乎建立动和营养干预。因此,对COPD衰弱患者采取干预
在Fried衰弱表型和衰弱指数的基础之上[7,22]。策略显得尤为重要。2012年美国及欧洲老年医学
Limpawattana等[6]研究者使用FRAIL量表对专家共识[29]中明确提出,所有≥70岁的老年人均应
COPD患者衰弱情况进行横断面调查,显示COPD进行衰弱筛查,尤其是伴有心力衰竭、肾衰竭、糖尿
%,衰弱患者的各项量表指病及慢性病的患者,能从衰弱的早期筛查和干预中
标均高于非衰弱患者,而疲乏是这些人群衰弱的主获益。肺康复、营养干预是目前预防或改善COPD
要因素。针对COPD患者疲乏采取何种有效措施患者衰弱最有效的措施。
让患者获益是今后需要重点探究的问题。
等[23]采用FRAIL量表对在门诊就诊和病房住院的2017年COPD全球倡议报告指出,肺康复是减
378例COPD患者进行衰弱评估,发现衰弱的患病少呼吸困难和改善身体状况、提高生活质量最为有
%。陈培等[24]在一项横断面调查中,运用效治疗干预措施[30]。Maddocks等[28]依据英国胸科
FRAIL量表对363例稳定期COPD患者进行衰弱学会肺康复质量标准[31],对COPD患者进行为期8
评估,%,衰弱前期患病率周的门诊锻炼和多学科教育计划,包括每周两次有
%。由此可见,由于FRAIL简便且便于使监督的和至少一次以家庭为基础的培训。运动训
用,可用来快速筛查COPD衰弱高危人群,得到国练遵循个性化和渐近性,最初的步行速度处方基于
内外专家共识的肯定[6,25],但目前使用FRAIL量表递增穿梭行走试验预测耗氧量峰值的80%,而最初
对住院患者进行衰弱评估的研究尚有限。耐力骑行设定了10min持续负荷训练。下肢阻力
Kusunose等[26]利用Kihonchecklist(KCL)衰弱训练包括2组10个坐姿的腿部重复按压,以60%的
初始训练负荷最多重复一次,以及进行坐姿到站婧进行数据的收集与整理;周文撰写论文;周文、张彩虹、郭
立、膝关节伸展、髋关节屈曲和髋外展运动。上肢洪花进行论文的修订;张彩虹、杨婧进行英文的修订;郭洪
阻力训练包括二头肌卷曲、肩压和自由负重直立划花、何海霞负责文章的质量控制与审校;张彩虹对文章整体
负责,监督与管理。
船。教育是由一个多学科小组提供[28]。其研究结
115
果显示,在完成肺康复的名衰弱患者中,完成肺参考文献
%处于衰弱前期的COPD患者不再符1MathersCD,
合衰弱标准,只有10%的人符合衰弱标准,患者的andburdenofdiseasefrom2002to2030[J].PLoSMed,
身体、心理和整体健康情况都得到了改善,对衰弱2006,3(11):e442.
2VogelmeierCFCrinerGJMartí
患者具有积极的治疗意义。此外,刘泓[32]对50例稳,,,
strategyforthediagnosismanagementandprevention
定期COPD患者进行12周家庭肺康复并电话随访,,
ofchronicobstructivelungdisease2017report:GOLD
发现,干预后COPD患者衰弱得分和躯体活动能力
ExecutiveSummary[J].ArchBronconeumol,2017,53
显著高于干预前,可见,家庭肺康复能改善或延缓
(3):128-149.
COPD稳定期患者的衰弱情况,值得推广。虽然该
3GuarascioAJ,RaySM,FinchCK,
研究对衰弱程度较重患者采取低强度训练方案,但andeconomicburdenofchronicobstructivepulmonary
COPD患者运动依从性仍然不足,因此,肺康复锻diseaseintheUSA[J].ClinicoeconOutcomesRes,
炼的依从性需重点关注,但目前尚缺乏这方面的研2013,5:235-245.
究,;
依从性进行深入研究。2014[EB/OL].(2020-9-5)[2015-7-8].http://www.
/.
5FriedLP,FerrucciL,DarerJ,
研究显示,营养不良是衰弱发生的影响因素之
conceptsofdisability,frailty,andcomorbidity:Implica‐‑⁃
一,营养状态的改善能在能够有效改善衰弱程度,
tionsforimprovedtargetingandcare[J].JGerontolA
从而延缓躯体功能衰弱[33]。研究表明,持续营养补
BiolSciMedSci,2004,59(3):255-263.
COPD
充对稳定型患者的肺功能、呼吸肌力量和功6LimpawattanaP,PutraveephongS,InthasuwanP,etal.
32
能锻炼能力无显著影响[]。若干预不及时,则个人FrailtysyndromeinambulatorypatientswithCOPD[J].
营养补充可能无法逆转肌肉力量和功能的下降[34]。IntJChronObstructPulmonDis,2017,12:1193-1198.
可见,营养干预在延缓COPD患者衰弱进程中的重7GuanChunyan,
要性,而有效的营养干预措施尚需要进一步研究来adultswithchronicobstructiverespiratorydiseases[J].
ClinIntervAging20181315131524.
证实。,,:-
8MarengoniA,VetranoDL,Manes-GravinaE,
4展望
relationshipbetweenCOPDandfrailty:Asystematicre‐‑⁃
目前,国外研究者对COPD患者衰弱现状及影
viewandmeta-analysisofobservationalstudies[J].
响因素进行了大量研究,但对COPD患者衰弱的标
Chest,2018,154(1):21-40.
准评估工具尚未达成共识,也没有提出标准化的干
9Bernabeu-MoraR,García-GuillamónG,Valera-Novel‐‑⁃
COPD
预性措施。我国对患者合并衰弱研究尚处laE,
探索阶段,尚缺乏对全国各地区大样本的COPD患within90daysofhospitalizationforacuteexacerbations
者合并衰弱的横断面调查,且对于COPD患者这一ofchronicobstructivepulmonarydisease:Alongitude-nal
数量逐渐增多的特殊群体,其衰弱的评估及干预应study[J].TherAdvRespiDis,2017,11(10):383-392.
成为治疗的关注点。但目前COPD患者衰弱测评,,,
[J].TheLancet,2013,381(9868):752762.
工具的不一致,导致测出的COPD患者的衰弱患病-
11EhsaniH,MohlerMJ,GoldenT,-extremity
率差异比较大。建议研究者今后研发适用于我国
functionprospectivelypredictsadversedischargeandall
COPD患者使用的衰弱测评工具,制定出具有可操
causeCOPDreadmissions:apilotstudy[J].IntJChronic
作性、针对性较强的干预措施,从而预防或延缓
Obstr,2019,14(1):39-49.
COPD
患者的衰弱情况,减少不良结局的发生,进12王璐,田蓉,周薇,
而改善健康结局。作再住院的影响[J].临床荟萃,2019,34(4):321-325.
作者贡献度说明:13夏魁,朱纯儒,孙伟,
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-eof26KusunoseM,OgaT,NakamuraS,‐‑⁃
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