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住院病历质量讨论用表
住院病历质量讨论用表
住院病历质量讨论用表
科室:病案号:
上司医师:○正高:○副高:
患者姓名:性别:床号:
○主治:住院医师:
住院病历质量讨论用表
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住院病历质量讨论用表
病案首页5一般项目1
主诉2
现病史8
既往史3
个人史1
家族史1
体格检查5
协助检查1
诊断3
初次病程记录
5
项目分值与检查要求
各项目填写圆满、正确、规范一般项目填写齐备、正确
,不超出20个字,能导出第一诊断
(体征)及连续时间,
、体征的部位、时间、性质、程度描绘;陪伴病情,
,住院前诊治经过及见效
(饮食、睡眠、二便等)
“急诊”入住,有急诊诊断重要内容简述
、心脑血管、肺、肾、内分泌系统等重要的疾病史
、外伤史,重要传患病史,输血史
、喜好和职业、地方病接触史及冶游史
:婚姻、月经、生育史
、疾病及死亡状况
,填写圆满、正确
,且与鉴识诊断有关的体检项目充分
、正确
记录与本次疾病有关的主要检查及其结果,写明检查日期、外院检查注明医院名称
、主次摆列有序
3.﹡住院记录(或再次住院记录)由经治医师在患者住院后24小时内达成
﹡初次病程记录由经治医师或值班医师在患者住院后8小时内达成
、体检及协助检查概括提炼,写出病例特色,要求要点突出,逻辑性强
,写出对诊
扣分标准
扣分
扣分
分值
及原由
某项未填写、填写不规范、填写错误
项
缺项或写错或不规范
项
主诉超出20个字,未导出第一诊断
1
主诉不规范或用体征或用诊断取代,而在现病史
1
中发现有症状的
起病时间描绘不正确或未写有无诱因
1
部位、时间、性质、程度及陪伴病情描绘不清楚
1/项
缺有鉴识诊断意义的重要阴性症状与体征
1
疾病发展状况或住院前诊治经过未描绘
项
缺一般状况描绘
缺或描绘不正确
2
缺重要脏器疾病史,特别与鉴识诊断有关的
1/项
缺手术史、传患病史、输血史
1/项
缺药物过敏史或与首页不一致
1
个人史描绘有遗漏
婚姻、月经、生育史缺项或不规范
项
如系遗传疾病,病史咨询少于三代家庭成员
家族中有死亡者,死因未描绘;或未记录父亲母亲情
项
况
头颈五官、胸、腹、四肢及神经系统检查缺任何
1/项
一项;心界未用图表示;肝脾大未用图表示
与本次住院疾病有关查体项目不充分;肿瘤或诊
2/项
断需鉴识者未查有关地区淋奉承
专科检查不全面;应有的鉴识诊断体征未记录或
2/项
记录不全
有协助检查结果未记录或记录出缺点
1
无初步诊断;仅以症状或体征待查取代诊断;初
步诊断书写不规范
2
缺医师署名
2
﹡无住院记录,或住院记录未在患者住院后24
单项
小时内达成,或非执业医师书写住院记录
反对
﹡初次病程记录未在患者住院后
8小时内达成
单项
反对
照搬住院病史、体检及协助检查,未概括提炼
2
住院病历质量讨论用表
住院病历质量讨论用表
住院病历质量讨论用表
断的分析思虑过程,论述诊断依照及鉴识诊断;必需时对治疗中的难点进行分析讨论
无分析讨论、无鉴识诊断、分析讨论不够4
住院病历质量讨论用表
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上司医师初次查房记录5
平时上司医师查房记录5
平时病程记录
20
,表现出对患者诊治的整体思路
﹡上司医师初次查房记录在患者住院后48小时内达成
、查体有无新发现
(诊断依照与鉴识诊断的分析)及诊断计划和详细医嘱
(病危最少每日一次,病重最少每两天一次,病情坚固每周最少二次)
,明确诊断举措,讨论诊断见效
医师查房记录(每周最少一次);副主任以上医师查房记录应有对病情的进一步分析以及对诊断的建议
、体征等病情变化状况,分析其原由,并记录所采纳的办理举措及见效
(病危随时记最少每日一次,病重最少每两天一次,病情坚固最少每三天一次)
,有分析、办理建议及见效
,特别是危重患者,必需时请患方署名
﹡一般会诊应在申请发出后48小时内达成
﹡有创检查(治疗)操作记录应由操作者在操作结束后24小时内达成
(介入、胸穿、骨穿等)应记录操作过程,有无不良反响,注意
事项及操作者姓名
﹡已输血病例中应有输血前9项检查报告单或化验结果记录
,内容包含输血指征、输血种类及量、有无输血反响
﹡急救记录、急救医嘱应在急救结束后6小时内达成
、病情变化状况、急救时间及举措,参加急救医务人员姓名及职称;开具的急救医嘱与急救记录内容相一致
﹡交、接班记录,转科记录、阶段小结应在规准时间内达成
诊断计划用套话、无针对性、不详细
﹡上司医师初次查房记录未在患者住院后
48小
时内达成
未记录上司医师查房对病史有无增补、查体有无新发现
无分析讨论、无鉴识诊断或分析讨论不够,或与初次病程记录中的内容相同
对一般患者未按规准时间记录主治医师查房记录
危重患者未按规准时间记录主治医师查房记录
主治医师平时查房无内容、无分析及办理建议
﹡疑难或危大病例一周无科主任或主任(副主任)医师查房记录
一般患者一周无科主任或副主任以上医师查房记录
副主任以上医师查房无分析及指导诊断的建议
未实时记录患者病情变化,对新的阳性发现无分析及办理举措等
对一般患者未按规准时间记录病程记录
对危重患者未按规准时间记录病程记录
未记录异样的检查结果或无分析、判断、办理的记录
未记录所采纳的重要诊断举措;未对改正的药物、治疗方式进行说明
对病情危重患者,病程中未记录向患者近家眷见告的有关状况
﹡无会诊建议或未在发出申请后48小时内达成
会诊记录单未陈说会诊申请原由及目的
未在病程记录中记录会诊建议及履行状况
﹡无有创检查(治疗)操作记录或未在操作结束后24小时内达成
有创诊断操作(介入、胸穿、骨穿等)未记录操作过程、有无不良反响、注意事项及操作者姓名
已输血病例中无输血前9项检查报告单或化验结果记录
输血或使用血液制品当日病程无记录或记录出缺点
﹡急救记录、急救医嘱未在急救结束后6小时内达成
﹡无死亡急救记录(放弃急救除外)
急救记录出缺点
开具的急救医嘱与急救记录内容不一致
﹡无交、接班记录,转科记录、阶段小结或未在规准时间内达成
﹡接班与接班记录,转出与转入记录相同
2
单项
反对
1
4
2/次
3/次
2/次
单项
反对
2/次
3/次
2/次
2/次
3/次
1/次
1/次
2/次
单项
反对
1/次
1/次
单项
反对
2/次
2/次
1/次
单项
反对
单行
反对
1/项
2
单项
反对
单项
反对
住院病历质量讨论用表
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围手术期
记录10
出院(死亡)
记录10
知情同意书5
医嘱单及协助检查5
。包含简要病情、术前诊断、手术指征、拟实行手术名称和方式、拟实行麻醉方式、注意事项等
﹡中等以上择期手术应有手术者参加的术前讨论记录
、术后访视患者的记录
、麻醉医师对患者的查对记录
﹡手术记录在术后24小时内由手术者达成,内容包含一般项目、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术
者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中出现的状况及办理,术中出血及输血、标本等状况
﹡术后病程记录由参加手术者在术后马上书写达成,内容包含手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后办理举措、术后应该特别注意察看的事项等
,每日最少一次的病程记录;术后3天内应有手术者查察患者的记录
(死亡)24小时内达成,出院记录内容包含:主诉、住院状况、住院诊断、诊断经过、出院状况、出院诊断、出院医嘱。死亡记录内容同上述要求外,应记录病情演变、急救经过、死亡时间详细到分钟
,在患者死亡一周内达成
﹡手术、麻醉、输血及有创操作病例应有患者签订建议并署名的知情同意书
﹡手术、麻醉、输血及有创操作知情同意记录规范,内容包含项目名称、目的、可能出现的并发症、风险、患者署名、医师署名等
(重),应将病情见告患者近家眷并发出“病危(重)通知单”
、圆满、规范,禁止有非医嘱内容
缺上司医师同意出院的病程记录
2
酌情
病程书写有其余短缺、缺项、漏项
扣分
无术前小结或出缺项、漏项等
2
﹡中等以上择期手术无术前讨论记录
单项
反对
无手术者术前查察患者的记录
3
无手术前一天的病程记录
2
无手术前、后麻醉医师查察患者的查对记录
2
缺手术者、麻醉医师术前对患者的查对记录
2
﹡无手术记录或未在患者术后
24小时内达成
单项
反对
缺项或写错或不规范
1/项
无手术医师署名
5
﹡无麻醉记录
单项
反对
缺术后病程记录或记录不规范
3
缺项或写错或不规范
1/项
缺术后每日一次、连续3天的病程记录
1/次
术后3天内无手术者或上司医师查察患者的记录
1
缺出院(死亡)记录或未在患者出院(死亡)后
单项
24小时内达成
反对
缺某一部分内容或记录出缺点
2/项
出院记录缺医师署名
5
死亡记录无死亡原由和时间
2/项
缺死亡病例讨论记录
单项
反对
死亡病例讨论记录不规范
2
﹡手术、麻醉、输血及有创操作病例无患者署名
单项
的知情同意书
反对
缺项或写错或不规范
2/项
使用自费项目无患者署名的知情同意书
2
病危(重)通知书应发未发
5
﹡放弃急救无患者法定代理人签订建议并署名
单项
的医疗文书
反对
非患者署名无受权拜托书
5
非受权拜托人签订知情同意书
5
医嘱开具或停止时间不明确
1
医嘱内容不规范或有非医嘱内容
1
医嘱无医师署名
1
住院病历质量讨论用表
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书写基本
原则5
笔署名
、尿常例化验结果
(肝功、肾功、出凝血时间、HBSAG、血常例、尿常例、血型、心电图、胸片等)
,结果有标志
﹡禁止涂改、假造病历记录
,应在错处用双画线表记,改正处注明修他日期及改正人署名
﹡各样记录应该有书写医生的亲笔署名并笔迹清楚,不得模拟或取代别人署名
(姓名、病案号等),患者一般信息记录正确无误
﹡医疗记录与护理记录内容相一致
住院48小时以上无血、尿常例化验结果;也未转抄门诊化验结果
已输血病例中无输血前9项检查报告单或化验结果记录
未达成术前常例检查
检查医嘱与报告单不一致
检查报告单粘贴不规范,异样结果无标志
化验报告单张贴错误
缺对诊断、治疗有重要价值的协助检查报告单
﹡有涂改或假造行为
改正不规范
﹡记录缺医师的亲笔署名或非自己署名
记录单调般项目(如姓名、病案号等)填写不圆满或信息记录有误
﹡医疗记录与护理记录内容不一致
诊断医嘱与病程记录不一致
病程中转抄的协助检查结果与原报告单内容不一致
病历中记录内容相互矛盾
1
5
项
5
1
2
单项
反对
单项
反对
1
单项
反对
1
单项
反对
5
3
3
住院病历质量讨论用表
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病历得分:
病历评审医师(署名):日期:年代日
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说明:1.《住院病历质量讨论用表》合用于终末病历和运转病历质量讨论。
,甲级病历>90分,90≥乙级病历>80,丙级病历≤80分。
“单项反对”合计21项,每项扣分10分;违犯一项者,定为乙级病历;违犯两项及以上者定为丙级病历。
,扣分最多不超出本项目的标准分值(单项反对除外)。
,而本表未能波及的可说明原由直接扣分。
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