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医疗事故技术鉴定申请授权书11篇大全
医疗事故技术鉴定申请授权书怎么写?授权书是由当事人预备,及赋与一位他信任的人之一项权力。下面是我为大家整理的医疗事故技术鉴定申请授权书,仅供大家参考借鉴,盼望大家喜爱!
医疗事故技术鉴定申请授权书篇1
申请人:
性别:__
诞生年月:_年_月
民族:_族
工作单位:____
职业:_____
住址:_________
联系电话:_______
被申请人:
单位名称:_______(要写全称)
地址:______
联系电话:_______
法定代表人(负责人)姓名:_____
职务:______
申请事项
申请对申请人与被申请人之间的医疗纠纷作医疗事故技术鉴定;
事实和理由
____年_月_日,申请人到被申请人处就诊,因……(写明事实经过及要求申请作医疗事故技术鉴定的理由。)
此致
_____县(区)卫生局
申请人:____
____年__月__日
医疗事故技术鉴定申请授权书篇2
申请人:姓名:___,性别:__,诞生年月:_年_月,民族:_族,工作单位:____,职业:_____,住址:_________,联系电话:_______,医疗事故鉴定托付书。
被申请人:单位名称:_______(要写全称),地址:______,联系电话:_______。
法定代表人(负责人):姓名:_____,职务:______。
申请事项
申请对申请人与被申请人之间的医疗纠纷作医疗事故技术鉴定;
事实和理由
____年_月_日,申请人到被申请人处就诊,因……(写明事实经过及要求申请作医疗事故技术鉴定的理由。)
此致
_____县(区)卫生局
申请人:____
____年__月__日
附:证据材料______
医疗事故技术鉴定申请授权书篇3
1、医疗事故鉴定陈述书(包括患者姓名、年龄、住址、就医经过、鉴定理由、签名、手印),向浙江省医学会提出申请(5份);
2、患者及代理人身份证印件、代理人托付书、死者户口本;
3、门诊、住院病历及报告单及复印件;
4、鉴定费4000元;
5、患者方联系电话
本人作为________公司法定代表人,在此授权_____先生(女士)作为我公司正式合法的代理人,以我公司名义并代表我公司全权处理以下事宜:
医疗事故技术鉴定申请授权书篇4
申请鉴定人
患者
状况
姓名
性别
年龄
病案号
乙方同意接受上述赔偿款项,并放弃对甲方的其它一切权利,不再要求甲方进行任何形式的赔偿或担当其它任何责任。
单位
联系电话
住址
身份证号
记住:凡事预则立,不预则废。办任何事情都要讲究程序的,而且必需严格遵守,一环扣一环,来不得半点疏忽和遗漏,否则肯定会出差错的。
邮编
就诊科别
患者
代理人
(一)夫妻双方协商全都将出资额部分或者全部转让给该股东的配偶,过半数股东同意、其他股东明确表示放弃优先购买权的,该股东的配偶可以成为该公司股东;
姓名
与患者关系
联系电话
单位
证件号
医疗机构状况
名称
法人代表
电话
机构代码
地址
邮编
医疗机构
代理人
姓名
与机构关系
联系电话
单位
证件号
甲方赔偿给乙方一切后续治疗费用计人民币__元,另人保财险公司赔偿给乙方各项费用__元人民币,两项共计金额__元人民币(捌仟元整人民币)。
就(患者)与(医疗机构)之间的医患纠纷,经双方协商,共同要求托付医学会进行医疗事故技术鉴定。有关医
疗经过、争议要点、鉴定要求、答辩材料等另附。
患方签字:医疗机构:(盖章)
医方签字:
年月日年月日
医疗事故技术鉴定申请授权书篇5
编号:_________________________________
医疗机构名称:_________________________
法定代表人:___________________________
医疗机构地址:_________________________
邮政编码:_____________________________
机构代码:_____________________________
鉴定申请:
代理人姓名:___________________________
与医疗机构关系:_______________职业:_____________________________职务:_____________________________
性别:_________________________身份证号:_________________________联系电话:_________________________
年龄:_________________________通讯地址:_________________________
患者姓名:_____________________病案号:___________________________就诊科室:_________________________
托付鉴定事由(简要诊治经过,恳求鉴定理由):___________________________________________________________
医疗机构:_________________________(公章)
代理人签名:_______________________
日期:________年________月________日
医疗事故技术鉴定申请授权书篇6
申请人:
被申请人:
法定代表人:
申请事项:
申请对申请人与被申请人之间的医疗纠纷作医疗事故技术鉴定。
事实和理由:
申请人于__年年10月4日入住被申请人妇产科分娩,于6日0时55分接受被申请人施行子宫下段剖宫产术,1时03分顺当产下一男婴,并平安返回病房,婴儿于1时08分转被申请人儿科治疗,转科诊断:
1、早产极低体重儿。
2、新生儿肺透亮 膜病。鉴于婴儿肺透亮 膜病,需要使用机械通气机(呼吸机)进行机械通气治疗,在医护人员告知后,申请人当即签字同意被申请人实行该措施治疗。但因被申请人缺乏充分的治疗设备(其呼吸机正在使用),致使被申请人束手无策,始终没有对婴儿进行呼吸机帮助通气治疗。更甚的是,直至3时05分,被申请人才迟迟告知申请人建议转茂__市人民医院呼吸机帮助通气治疗。申请人为抢救孩子,使其能准时得到治疗,二话没说,亦当即签字同意转院。可是,直至4时,被申请人才迟迟办理转至__市人民医院。市人民医院收治婴儿后,由于被申请人没有出具转院记录,需要重新化验、诊断,确诊病情,至5时,才使用呼吸机治疗。
被申请人在婴儿病历中记录使用固尔苏治疗,有诸多疑点:一是固尔苏价格昂贵,被申请人使用固尔苏没有记录使用时间,其记录挨次反而消失在出院以后;二是被申请人医嘱与处方为不同医生书写,伪造假处方的可能性很大,因被申请人在要求申请人购买固尔苏时并未开具处方,只是书写一便条,申请人凭该便条到收款处交款,凭收款单到药房取药,整个过程从来没有过处方的消失;三是申请人领取的药品性状与固尔苏不符,固尔苏为低温保存的水剂,申请人所领的药品为常温状态下的粉剂;四是固尔苏的使用需要与呼吸机协作,没有呼吸机明显不能使用固尔苏,即是说,在病房没有呼吸机状况下使用固尔苏是违规的;五是假如使用了固尔苏,在8小时内不能吸痰,被申请人在转院前没有出具转院记录,实为掩盖其没有使用固尔苏的结果。
婴儿到__市人民医院后,经人民医院的全力抢救,因婴儿诞生后需要准时使用呼吸机帮助治疗,而被申请人没有该设备,使婴儿未能得到准时、有效的治疗,长期处于低氧状态,最终导致肺出血死亡。这一损害结果,完全是被申请人的过失行为所致。
为了更加清楚、明确的证明被申请人的过错,特向贵局提出医疗鉴定申请,恳求贵局依法赐予鉴定。
此致
敬礼!
申请人:___
20__年__月__日
医疗事故技术鉴定申请授权书篇7
申请人:
性别:女
民族:汉
工作单位:
住址:
联系电话:
被申请人:
地址:
联系电话:
法定代表人:
职务:医院院长
联系电话:
申请事项:
申请对申请人与被申请人之间的医疗纠纷作医疗事故技术鉴定。
事实和理由:
20__年10月_日,申请人到被申请人处就诊,经b超探察为胆结石,并住院接受被申请人的腹腔镜取石手术建议。__年10月_日,申请人接受了腹腔镜取石手术。__年10月_日,申请人被开腹修补胆总管及左右肝管失败。__年10月日,申请人因胆管损伤,腹腔感染,双侧胸腔积液,切口及重复切口感染严峻及重度贫血,重度养分不良转至昆明医学院其次附属医院干疗外科抢救。经长达60多天的全力抢救和治疗后,保住了性命。现在康复阶段,半年后需要再进行胆肠吻合手术。
依据上述事实,申请人认为:
一、__年10月_日,申请人被推动手术台,接受腹腔镜取石手术,术中发觉石头过大(直径超过3cm),被申请人没有准时转变手术方案,―1cm的腹腔镜野蛮取石,造成申请人总胆管及左右肝管断裂,而被申请人并未准时进行修补就结束了手术。被申请人违反医疗常规,未对申请人做细致全面的正确诊断而盲目手术,术中发觉问题也未准时调整手术方案,―1cm的腹腔镜头去取直径大于3cm以上的结石,毫无客观依据,凭借主观臆断,盲目蛮干,草率从事。导致申请人胆肝管损伤的事实充分说明白是被申请人的过失行为所致。
二、__年10月_日,申请人开头消失胆漏并黄疸症状,被申请人对申请人进行了开腹缝补胆管手术,荒唐的是,被申请人不能胜任胆管修补手术,却坚持开腹。后以未找到胆管为由,没有进行胆汁引流,又将切口缝合,导致申请人消失重度腹膜炎合并双侧胸腔积液。在既不请示上级医生,又不准时将申请人转院的状况下,任由申请人在病房中躺了三天,直至病情加重濒临死亡,不得已术后其次天就离开病房前往个旧的被申请人主管医生才匆忙赶回医院,将申请人转至昆明医学院其次附属医院干疗外科,经过全力抢救入院60多天后才保住了性命。这一损害结果,完全是被申请人违反了技术操作规范和医疗常规所造成的。而被申请人主管医生也严峻违反了《中华人民共和国执业医师法》,没有尽职尽责为患者服务。
三、术后被申请人未准时进行切口清创和引流,导致申请人的切口及重复切口消失重度感染,被申请人未尽到应尽的医治和护理义务,是造成申请人人身多重损害的主要缘由之一。