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·科研论著·
基于三维质量模式构建围术期癌症病人
营养护理质量评价指标体系
余茴香,刘樱*,胡保红,蔡忠香,郑勇斌
武汉大学人民医院,湖北430060
Constructionofnursingqualityevaluationindexsystemofnutritioninperioperativecancerpatients
basedonThree⁃DimensionalQualityStructureModel
YUHuixiang,LIUYing,HUBaohong,CAIZhongxiang,ZHENGYongbin
RenminHospitalofWuhanUniversity,Hubei430060China
AbstractObjective:Toconstructanevaluationindexsystemforthenutritionalcarequalityofcancerpatientsduringtheperioperative
period,andtoprovideatheoreticalreferenceforguidingandimprovingthenutritionalcarequalityofcancerpatientsduringtheperioperativeperiod.
Methods:Basedonthethree‐⁃dimensionalqualitystructuremodelandthebestevidenceliterature,theDelphimethodwasusedtoconduct
tworoundsofcorrespondenceinquirieswith30expertstodeterminethecontentandimportanceofeachindicator,andcombinedwiththe
:Aftertworoundsofexpertletterinquiries,theexperts'positive
coefficientswere100%,,andtheKendallharmonycoefficientsofthethree‐⁃levelindicators
,,,andthedifferencewasstatisticallysignificant(P<).Anevaluationindexsystemforthe
qualityofnutritionalcareofcancerpatientsduringtheperioperativeperiodwith3first‐⁃levelindicators,10second‐⁃levelindicators,and61
third‐⁃:Theperioperativenutritionalcarequalityevaluationindexsystemforcancerpatientsconstructedbased
onthethree‐⁃dimensionalqualitymodelisscientific,specificandpractical,andprovidesanobjectiveandquantifiablereferencefornursing
managerstoevaluatetheperioperativenutritionalcarequalityofcancerpatients.
Keywordsperioperative;cancerpatients;nutritionalcare;nursingquality;evaluationindex;three‐⁃dimensionalqualitystructuremodel;Delphi
method
摘要目的:构建围术期癌症病人营养护理质量评价指标体系,为指导和提高围术期癌症病人营养护理质量提供理论借鉴作用。方
法:基于三维质量结构模型及最佳证据文献,应用德尔菲法对30名专家进行2轮函询,确定各指标内容及重要性,结合层次分析法确
定各指标权重。结果:经过2轮专家函询,专家的积极系数100%,,,
,,且差异有统计学意义(P<),得到含有3个一级指标、10个二级指标、61个三级指标的围术期癌症病人营养护理
质量评价指标体系。结论:基于三维质量模式构建的围术期癌症病人营养护理质量评价指标体系具有科学性、特异性和实用性,可
为护理管理者进行围术期癌症病人营养护理质量评价提供客观、可量化的参考和依据。
关键词围术期;癌症病人;营养护理;护理质量;评价指标;三维质量结构模型;德尔菲法
.1009-
doi:
随着医疗技术的提高,通过手术治疗肿瘤的技术病人营养不良和代谢紊乱,往往阻碍了病情的恢复及
水平不断提高,许多肿瘤疾病无法治愈,但可能经过治预后[1]。因此,改善围术期癌症病人营养状况受到越
疗转为慢性疾病。然而,肿瘤或肿瘤手术引起的癌症来越高的关注。欧洲临床营养与代谢学会(ESPEN)在
2017年发布了围手术期营养循证指南,2018年专家组
进一步在英国召开了围手术期营养研讨会,明确多学
基金项目武汉大学人民医院院内课题,编号:HL2021ZC‐⁃03科合作的临床营养支持治疗成为促进病人康复、提高
作者简介余茴香,主管护师,硕士
􀆽生命质量的重要手段,其中提高围术期癌症病人营养
通讯作者刘樱,E‐⁃mail:******@
护理质量是重要一环[2]。护理质量指标是评价护理质
引用信息余茴香,刘樱,胡保红,
症病人营养护理质量评价指标体系[J].护理研究,2022,36(3):386‐⁃,为医院护理管理者进行质量管
熬万方数据
护理研究2022年2月第36卷第3期(总第695期)·387·
理提供依据[3],科学的指标体系对护理质量的管理终结局的后馈控制。
具有导向作用。三维质量结构模型是由美国学者同时,通过参考国内外癌症病人营养指南、检索营
Donabedian最早提出的一种作为评价医疗服务质量的养护理相关文献、半结构式访谈初步拟定围术期癌症
评价体系。1998年美国护士协会(ANA)基于三维质病人营养护理质量评价指标。
量结构模型提出护理敏感性质量指标的概念,、美
于护士提供的服务,能够反映护理结构、过程和结果,国肠外肠内营养学会、欧洲肠外肠内营养学会、
具有量化性和特异性的评价标尺。其在国际上的应用PubMed、OVID、TheCochraneLibrary、MedLine、
已经较普遍且成熟,美国、泰国、日本、新西兰、英国、澳ElsevierScienceDirect、中国生物医学文献数据库、中
大利亚等国家先后依托三维质量结构模型构建了多样国知网、万方数据库和维普数据库。英文检索词为
化、个性化的临床护理质量指标,具有较高的临床实用nutritionforcancerpatients、enteral/parenteralnutrition、
价值。2007年三维质量结构模型正式引入我国,在我enteral/parenteralfeeding、intravenousfeeding、nursing
国护理质量评价指标建立中初见应用[4]。目前,国内qualityindex/indicators、nursingevaluationindex/
尚未出现针对围术期癌症病人的营养护理质量评价指indicators、nursingsensitiveindex/indicators、nutrition
标,因此,本研究依托三维质量结构模型,通过严密的process/safety/complications、cancerinpatients/cancer
理论证据收集加专家意见形成一套围术期癌症病人营patientsduringperioperativeperiod。中文检索词为癌
养护理质量评价指标体系,为指导和提高围术期癌症症病人营养、肠内/肠外营养、静脉营养、护理质量评价
病人营养护理质量起到重要借鉴作用。指标/敏感指标/安全/流程/并发症、癌症住院病人/癌
1对象与方法症围术期病人。对检索出的文献进行查重、筛选,保留
、证据总结、系统评价、
化基地的基础之上,由12名组员组建课题研究小组,综述等文献,保留涉及肠内肠外营养相关质量指标以
包括护理部主任1名,大外科护士长1名,营养规范化及与之相关的近5年文献,并用美国霍普金斯证据等
病房科室主任2名,对课题研究进度及质量进行整体级与质量评价方法[6]对初筛出的文献进行等级评定,
把控;营养科医师、营养规范化病房医师、药剂师各1保留评定为B级及B级以上的文献。
名,负责围术期癌症病人营养专业技术指导;,由研
化病房护士长2名,初步拟定围术期癌症病人营养护究小组成员围绕围术期癌症病人营养护理的“结构质
理质量评价指标大纲,并负责遴选及联系函询专家;具量‐⁃过程质量‐⁃结果质量”3个方面拟定访谈提纲。选择
有营养专科资质5年以上的临床护理人员2名,具有护10名长期从事癌症病人围术期护理、康复护理、营养
理研究生学历的护士1名,负责文献查询、专家访谈、管理、护理管理、癌症相关外科工作的医学专家进行半
问卷编写、资料发放和收集、数据分析和指标修订。结构式访谈,鼓励专家尽可能深入、细致地表达并提出
。访谈提纲包括:①您觉得如果科室要顺利
,需要具备什么
指标以Donabedian提出的三维质量结构模型[5]作为条件,比如设备方面、人员方面等;②在开展围术期癌
构建围术期癌症病人营养护理质量评价指标的理论基症病人的全程营养护理过程中,您觉得哪些工作是必
础,将其包含的结构质量、过程质量和结果质量三个维须要做的或哪些技能是必须具备的;③开展围术期癌
度作为一级指标。其中结构质量是指具备的基本条症病人全程营养护理过程中,您觉得我们的重难点是
件,包含环境、人力资源、组织构架、管理机制和经济政什么;④请您谈一谈,如果请您来检查某一科室开展围
策等,是开展护理工作、组织运作的前提和必要保障;术期癌症病人的营养管理情况,您会检查什么,依据是
过程质量是指为实现某一阶段性目标,对采取的一系什么;⑤您觉得我们开展围术期癌症病人的全程营养
列行为进行规范,并在过程中进行监督、监测和调控,护理要达到什么样的效果才是理想的;⑥对于建立营
是对护理行为实施过程的前馈控制;结果质量是对临养规范化病房,您还有哪些期望或建议。最终将检索
床实践结局的客观化、数据化结果的反映,包括心理、出的相关文献以及访谈结果进行归纳、总结,初步拟定
生理、社会健康状态及健康相关的知识、观念、行为等围术期癌症病人营养护理质量评价指标。
的变化,作为结构和过程的衍生物,
万方数据
·388·CHINESENURSINGRESEARCHFebruary,
分:①致专家信,告知本研究的研究目的、意义及问卷2结果
的内容、填写要求并表达感谢;②
人营养护理质量评价三级指标咨询表,采用Likert5级(%),女27名(%),年龄35~56(±
评分法,由“很重要”到“很不重要”依次赋值5~1分,)岁;相关领域工作年限为12~36(±)
并在每个指标后面附修改、删除或增加意见栏,专家可年;本科12名(%),硕士10名(%),博士8
根据个人的判定标准对各个指标的重要性进行1~5名(%);中级职称6名(%),副高级职称15
%%6
分的赋值并提出相应的意见;③专家基本情况调查表,名(),正高级职称名();临床护士
%%6
包括对专家的一般资料、专家对指标判断依据和对调名(),护士长名(),总护士长名
%%3
查内容熟悉程度的调查;判断依据主要分为4类,将影(),护理部主任名(),营养科医师
%
响程度分为大、中、小,分别赋值为理论分析(,,名()。
)、实践经验(,,)、参考国内外资料(,专家积极性和权威性轮专家函询均发放
份问卷,有效回收问卷30份,问卷有效回收率为
,)、直觉判断(,,)。熟悉程度分为“很
100%;在第1轮专家函询中提出意见的专家有26人
熟悉”到“很不熟悉”5个层次,,,,
(%),说明专家对此研究的积极性非常高,第2
,。
轮专家函询中提出意见的专家有4人(%),说明
专家意见趋于统一。
一般认为专家Cr>[7]。本研
等医院的30名相关领域的管理者或专家进行函询。
究调查显示2轮函询专家均Cr>,说明专家意见具
函询专家纳入标准为:从事临床营养、临床护理管理、
有较高的权威性,反映出此拟定的质量评价指标体系
临床外科护理,从事该领域工作至少10年,本科及以
具有较高的可信度。2轮专家的Cr详见表1。
上学历,中级及以上职称,将开展过临床营养规范化培
表1两轮专家的权威系数
训的护理专家作为首选。
咨询轮次CaCsCr
。2轮函询
均以电子邮件的方式发送和回收,每轮函询等待周期
为2周。在第1轮函询结束后,对专家的函询意见进行
汇总、分析,、二级、三
增加、删除、修改的意见进行集中讨论后,,,,且
行第1次修改形成第2轮专家函询问卷。回收第2轮差异有统计学意义(P<),表明专家的函询意见
函询问卷后,再次对数据进行最终的整理、分析。本研有较高的一致性。专家意见的协调程度详见表2
究拟定的指标入选标准为:①重要性赋值均分≥
分;②变异系数≤;③满分率>20%。同时满足以指标数肯德尔
指标χ2值P
上3项标准时指标予以保留,如若不满足,参考专家意(个)协调系数
<
见,经研究小组集体讨论决定是否入选。一级指标
<
<
与分析,计数资料用频数和百分比(%)描述,定量资料
±±
采用均数标准差(xs)描述,
卷回收率及专家提出意见的百分比表示;专家权威系2轮的专家函询,最终确立了围术期癌症病人营养护
数(Cr)通过专家熟悉程度(Cs)和专家对指标的判断理质量评价体系三级指标,一级指标3项,二级指标10
依据(Ca)计算,Cr=(Ca+Cs)/2;专家意见的协调程项,三级指标61项。其中,一级指标重要性赋值均分
度通过肯德尔协调系数(W)表示;~,~,满分率为
度用重要性赋值、变异系数及满分率表示;%~%;~
指标的重要程度赋值确定各指标权重。以P<,~,%~
差异有统计学意义。%;~,变
万方数据
护理研究2022年2月第36卷第3期(总第695期)·389·
~,%~%;各辞、表达方式进行了调整,尽量以“率”“比”等措辞对可
级指标的重要性赋分及变异系数、满分率、权重见表测量的指标量化,对“评估与监测”的内容指定了评估
3。经过2轮的专家函询,对函询表进行了如下修改:量表,使指标具体化,对“流程、规范化”等内容要求细
删除了2项三级指标,包括“护士对病人营养需求采取化,整体上使表达更为精炼、准确和完善。最终形成含
相应措施及时率”及“制定、发放营养指导手册”,增加有3个一级指标、10个二级指标、61个三级指标的围术
了2项三级指标,包括“病人对自我营养管理知识知晓期癌症病人营养护理质量评价指标体系,并计算出每
率”“体育锻炼计划及指导落实率”,并对部分指标的措个指标的权重,详见表3。
表3围术期癌症病人营养护理质量评价一级、二级、三级指标函询结果
重要性变异满分率
指标权重
(x±s,分)系数(%)
±
1‐⁃±
1‐⁃1‐⁃1护士学历、±
1‐⁃1‐⁃2医护、±
1‐⁃1‐⁃±
1‐⁃1‐⁃4具备由护士、医生、营养师、±
1‐⁃±
1‐⁃2‐⁃±
1‐⁃2‐⁃±
1‐⁃2‐⁃3制定营养护理相关规范化流程(管道管理、仪器使用管理、±
范化流程、营养液输注规范化流程)
1‐⁃2‐⁃4制定营养护理相关操作流程及注意事项[静脉营养液配置操作流程、±
配制操作流程、静脉输液泵操作流程、肠内营养泵输注操作流程、肠内营养灌注操
作流程、管道(CVC、PICC、PORT)维护操作流程、经口进食注意事项]、胃空肠造
瘘口换药护理操作流程、消化液回输护理操作流程、间接能量测定技术操作流程、
人体成分分析仪的使用技术操作流程
1‐⁃2‐⁃±
1‐⁃2‐⁃±
1‐⁃±
1‐⁃3‐⁃±
1‐⁃3‐⁃±
1‐⁃3‐⁃±
1‐⁃3‐⁃4每年进行营养相关进修、学****学术交流会、院内或院外培训)±
1‐⁃4设施、±
1‐⁃4‐⁃±
1‐⁃4‐⁃±
1‐⁃4‐⁃±
1‐⁃4‐⁃±
1‐⁃4‐⁃5营养输注相关物品齐全、±
±
2‐⁃±
2‐⁃1‐⁃1使用营养风险筛查表(NRS2002)±
2‐⁃1‐⁃2使用人体成分测量仪/±
2‐⁃1‐⁃±
2‐⁃1‐⁃±
2‐⁃1‐⁃±
2‐⁃1‐⁃±
万方数据
·390·CHINESENURSINGRESEARCHFebruary,
(续表)
重要性变异满分率
指标权重
(x±s,分)系数(%)
2‐⁃1‐⁃7通过饮水、±
2‐⁃1‐⁃±
2‐⁃1‐⁃9使用焦虑、±
2‐⁃1‐⁃10使用日常生活能力量表(ADL)±
2‐⁃±
2‐⁃2‐⁃±
2‐⁃2‐⁃±
2‐⁃2‐⁃±
2‐⁃2‐⁃±
2‐⁃2‐⁃±
2‐⁃2‐⁃6肠内营养输注/±
2‐⁃2‐⁃±
2‐⁃2‐⁃±
2‐⁃2‐⁃±
2‐⁃2‐⁃±
2‐⁃±
2‐⁃3‐⁃1营养护理相关记录合格率(营养护理计划表、营养自我监测表、护理记录单、沟通本)±
2‐⁃±
2‐⁃4‐⁃±
2‐⁃4‐⁃±
2‐⁃4‐⁃±
2‐⁃4‐⁃±
2‐⁃4‐⁃±
±
3‐⁃±
3‐⁃1‐⁃±
3‐⁃1‐⁃±
3‐⁃1‐⁃3营养管路脱出、移位、±
3‐⁃1‐⁃±
3‐⁃1‐⁃±
3‐⁃1‐⁃6腹泻、±
3‐⁃1‐⁃±
3‐⁃±
3‐⁃2‐⁃1营养状况评估(体重、能量、蛋白质)±
3‐⁃2‐⁃±
3‐⁃2‐⁃±
3‐⁃2‐⁃±
3‐⁃2‐⁃±
3‐⁃2‐⁃±
3‐⁃2‐⁃±
3‐⁃2‐⁃±
3‐⁃2‐⁃±
注:CVC为中心静脉导管;PICC为经外周静脉置入中心静脉导管;PORT为输液港。
万方数据
护理研究2022年2月第36卷第3期(总第695期)·391·
3讨论标“计划与实施”与“评估与监测”一样,同处于权重系
()最高,其三级指标呈现的是各项营养护理
性和可靠性高构建高质量的围术期癌症病人营养护的落实率,说明过程指标的落实对结局的重要影响是
理质量评价指标既需要全面的理论知识作支撑,还需毋庸置疑,这与大多数研究者对护理质量评价指标体
要较高的专家积极性、权威性以及协调程度把关。本系的构建意见不谋而合[12‐⁃13]。其中三级指标“体育锻
研究以“结构‐⁃过程‐⁃结果”的三维质量结构模型为理论炼计划及指导落实率”是第1轮专家函询意见中由9名
框架,其科学性已被临床广泛所认可,成为国内外较为专家反馈而来,认为体育锻炼对围术期癌症病人营养
成熟的医疗服务质量评价模式[8]。通过搜索国内外大改善有着非常重要的作用,%的专
量指南、证据总结、系统评价、综述等高质量的相关文家对此项指标给予满分肯定。ESPEN指南提出物理
献为参考依据确立营养相关指标,具有较高的可靠性治疗能够促进合成代谢,从而促进营养物质的保留和
和科学性。同时,进行德尔菲专家咨询法对内容进行利用。适当的体育活动,如抵抗和有氧运动训练,有利
细化和补充,将理论与临床实际相结合,使指标内容更于改善营养不良。因此,体育锻炼应该成为每例癌症
加完善。研究选取了30名来自4个省市10所不同医病人治疗必不可少的环节[1]。此外,一级指标“结构指
院的专家,%的专家是副高级及以上职称并具有标”提出对人力资源、培训与考核、设施与设备的配备
丰