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复合手术治疗脑功能区动静脉畸形的临床研究皉,’琙挖趎咒￡,眠酝诩篽谝裷噕￡锎托,咒乜余金张庭保,赵文元,李正伟,李国栋,陈劲草△脑动静脉畸形是一种先天性脑血管发育异常疾病‘8病具有发病年龄轻,死亡率和致残率较高的特点‘B诔鲅J茿最常见的症状,其他常见症状还包括癫痫、头痛、局灶性神经功能障碍和智力减退等口D怨δ芮鳤属于械母呒侗类型,畸形血管团直接位于皮质功能区和神经纤维束附近。因此,传统显微手术切除常常会对功能脑组织和神经传导束造成损害。而对脑功能区进行部分栓塞也依然存在手术并发症和栓塞不完全,虽然可以减少盗血和暂时性出血,缓解神经功能障碍,并不能从根本上改善脑功能区淖匀病程,反而会增加出血风险口。。因此,脑功能区闹瘟埔廊淮嬖诤艽筇粽剑淅言谟诩纫保证有效切除病灶,同时又不影响重要脑功能。复武汉大学中南医院神经外科,武汉摘要:目的脑动静脉畸形介入栓塞和显微手术切除的复合手术对脑功能区及附近闹瘟菩Ч7椒回顾性分析了年轮年略谖浜捍笱е心弦皆荷窬饪平邮堋敖槿胨ㄈ:舷晕⑹质醯母春鲜质醴绞健敝瘟频怨δ芮鳤患者临床资料。通过分析栓塞体积、术中首次造影、显微切除次数、术中出血量、手术时间及术中并发症等术中指标展示复合手术治疗脑功能区氖质跆氐恪2⑼ü窭垢缭ず蠓旨侗曜级曰颊呤鹾蠼诩霸镀诹菩Ы性ず笃兰邸=峁显微切除前平均栓塞体积约%,栓塞后一次性显微完整切除例,畸形血管团残留少于フ例。显微J鹾蠼谠ず罅己寐饰ィ镀谠ず罅己寐饰ァ=崧一期完全切除提供了一种安全有效的治疗方式。关键词:脑动静脉畸形;脑功能区;复合手术;介入栓塞;显微手术竔第卷第诘页,是一种先天性脑血管发育异常疾病。本文探讨联合切除轮次最多危钌次。完整复合手术治疗后,仅颊哂胁≡畈辛簟;颊呤踔衅骄鲅A。手术总时间平均复合手术为脑功能区中图分类号:.琘,琋皉甅%ィ甌.%,.%.,餐谝蛔髡“,男,年生,硕士研究生,猰篴獄—余金,男,年生,博士研究生,.,,甌—甊,—瓵琽甌甌卜;—。湖北省技术创新专项卮笙钅资助△通讯作者,,:..;甤
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使用“钚≈怠畲笾礭中位数”表示。离散型变量合手术可兼顾显微手术切除和介入栓塞的优点,实现对脑囊徽臼搅:现瘟疲乇鹗屎夏怨δ区及附近闹瘟啤R虼耍狙芯坎捎媒槿胨塞联合显微切除的复合手术方式治疗患者脑功能区鄄觳⑵拦栏梅椒ǖ奶氐愫土菩А柿嫌敕椒本研究已获武汉大学中南医院伦理委员会批准,并与患者及家属签订知情同意书。本文回顾性分析年轮月在武汉大学中南医院神经外科接受“介人栓塞联合显微手术的复合手术方式”〕年。所有病例术前均行颅脑核磁共振成像琈蛘呒扑慊层血管造影检查,并行数字减影脑血管造影珼觳槿氛铮”位于额叶运动区的患者另行血氧水平相关一功能珺猣检查。所有图像均行—融合图像处理。例≡罹挥诠δ芮中额叶中央前回及中央后回例,例,基底节内囊硪妒悠げ例。畸形血管团最长径。血供情况:单纯浅静脉引流例,深浅静脉同时引流例。旨叮孩级蠹艏例,例。其中合并颈动脉夹层动脉瘤,喜⒛倚远隽觥复合手术室一站式手术:术前由显微手术医师和栓塞介入医师结合患者术前影像学资料共同讨论手术方案。患者全麻后,对需要先行病灶栓塞者,应用微导管超选窝9芡殴┭6觯褂胶栓塞部分畸形血管团或供血动脉,再行脑功能区谐P惺踔蠨造影,根据脑功能区杏辔恢眉***段В俅涡谢窝9芟晕⑶除并复查H绱朔锤粗敝聊怨δ芮鳤切除满意。俯卧位和侧卧位患者介入置管均采用长鞘技术。年轮录洌颊呦行介入栓塞再改变体位行开颅显微切除手术。年轮月间,例患者先行开颅暴露目标区域,再行介入栓塞及后续复合手术。从年开始,我们在复合手术中还引进了激光散斑技术对≡钋虻哪匝A鞴嘧⑶榭鼋惺凳奔测。具体步骤:在开颅之后,激光散斑血流成像仪垂直于术野感兴趣区域行巳で虮欢ㄒ逦;窝管团周围处正常脑皮质/帧收集A魍枷瘛J莶杉晒螅;皇质跄式,进人复合手术过程。完全切除畸形血管团后,再次使用激光散斑血管成像仪在同一片感兴趣区域对焦成像,以/帧收集A魍枷瘛6员仁前术后鼙哐A鞴嘧⒏谋淝榭觥栓塞及残留寤饬浚航槿胨ㄈ埃过匝9茉煊盎袢畸形血管团影像并行重建,通过图像测量畸形血管团体积;栓塞之后,再次行煊凹亟ǎ饬坎辛畸形血管团体积。与之差即为“栓塞体积”。记录栓塞体积、术中首次造影脑功能区残留体积、显微切除次数、术中出血量,手术时间及术中并发症作为术中评价指标。按照格拉斯哥预后分级珿曜级曰颊呤后近期周内霸镀鲈疗效进行预后评价,即Ⅳ~段!霸ず罅己谩保琁~Ⅲ级为“。对于连续型变量使用正态性检验,服从正态分布的使用“均值±标准差”表示,不服从正态分布的以百分比表示。本临床研究共纳入例患者,其中男性例,女性例,年龄范围辏骄炅..岁。均诊断为功能区揖邮芨春鲜术治疗。患者具体特征见表例脑功能区颊撸晕⑶谐八ㄈ积为%~%,平均栓塞体积约%,颊于介入栓塞术中发生出血。显微切除脑功能区螅状问踔蠨造影提示:完整切除例,畸形血管团残留少于ビ例。显微切除轮次最多危钌次。完整复合手术治疗后,仅颊哂胁≡畈辛簟;颊呤踔谐鲅A,平均出血量。”。结果~华中科技大学学报窖О年碌淼期一般资料猣统计学分析患者基本临床特征手术特点·
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管畸形,完善颅脑提示病灶与右侧中近期疗效:患者出院时,鱿种逶硕碍,肌力Ⅱ~Ⅲ级。颊哐杂锊磺澹溆辔奚窬功能障碍加重。ず蠓旨叮篤级例,Ⅳ级例,Ⅲ级蚣例。预后良好率为.%。远期疗效:患者术后临床随访率盙评分:艏例,工级Tず罅己寐患者裕辏颉巴环⑷沓榇院。颅脑觳樘崾居也喽钜吨醒肭盎厍蜓央前回功能区关系密切,术前煊叭氛镉也喽叶中央前回区域图。评估患者病情后,决定行复合手术治疗。先对脑功能区┭6予以栓塞,栓塞后煊疤崾続畸形血管团为.%。比“·
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部分闭塞,再行开颅显微切除手术,分块切除病灶,避免损伤右侧中央前回。切除后行术中煊提示窝9芡磐耆图。术中使用激光散斑技术监测鼙哐A鞲谋淝榭图。术后第焱凡緾床樘崾静≡钔耆谐术区无新发出血。术后病理检查提示“血管畸形”J鹾蟮天,患者恢复良好。术后芑者ず蠓旨段"艏叮鹾个月时患者预后分级为叮匆帕舨屑不蛏窬δ苷****多发留空小血管影;:颅脑允静≡钣胗也嘀醒肭盎毓δ芮叵得芮校皇跚坝也嗑蹦诙鯠造影正位安分闭塞;栓塞后行显微手术切除,切除后行煊凹觳椋及侧位允径猜龌窝9芡磐耆焊春鲜质跚埃す馍呒嗖饽远猜龌橙色虚线鼙呷銮红圈、蓝圈及绿圈难A鞴嘧⑶榭觯現单位。畸形后,病灶周边区域血流灌注明显增高,我们因此预防性地对该患者进行术后脱水、控制血压等处理,该患者术后未出现病灶区华中科技大学学报窖О年碌淼期、悍直鹞V嵛、矢状位肮谧次颅脑允居也嘀醒肭盎厍蛲抛碩托藕牛笮≡×,其内见位允居也喽ゲ慷猜龌危捎也啻竽灾卸龆嘀Х种Ф龉┭#支扩张的静脉引流并汇入上矢状窦;术前左侧颈内动脉煊罢及侧位允咀蟛嗑蹦诙鼍敖煌ǘ觥⒂也啻竽郧岸鱿虿糠只窝9芡殴┭#籎:上裣允右侧顶部动静脉畸形血管团及其血供图湫筒±齲的术前影像学检查复合手术中,先行介入栓塞,对┭6鲇枰运ㄈㄈ鹾笮蠨造影检查,正位安辔显示动静脉畸形血管团部图春鲜质跏踔屑笆鹾驞影像学检查结果分别为籅:复合手术栓塞切除病灶壬橄后,激光散斑监测图卸杂Φ娜銮红圈、蓝圈及绿圈难A鞴嘧⑶ü鼳、级员瓤杉没颊吒春鲜质跚谐远猜及周边出血图激光散斑技术监测复合手术前后脑动静脉畸形病灶周边血流灌注情况“—·
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浮ⅰ脑且恢钟啥龉┭!⒕猜鲆鞫痪过毛细血管的畸形血管团,在动静脉系统之间形成高流量、低阻力血液分流的异常血管团。扩张的供血动脉从各个方向汇合于畸形血管团,引流静脉则因大量分流的血液湍流而扭曲扩张此,脑出血是脑畛<牧俅脖硐帧D怨δ区侵窤直接位于脑的重要功能区括感觉运动皮质、语言功能区、视觉皮质、丘脑及下丘脑、内囊区、脑干、小脑脚及小脑深部的各核群等或其邻近区域。脑功能区屏殉鲅?芍苯佑响周边功能脑组织、重要神经核团以及神经细胞,导致患者严重的神经功能障碍甚至残疾。同时,周围的功能脑组织长期处于动一静脉分流的缺血缺氧环境,区域神经细胞的正常代谢及生物功能必然受到影响,这些病理改变被认为与患者认知能力下降、癫痫和神经功能缺陷有关凹脑拇持瘟浦饕J鞘质跚谐H欢对于功能区的脑词乖诹⑻宥ㄏ蚓返己下,也不可避免地会切断功能区皮质,造成神经传导纤维损伤,导致神经功能的永久性损害。据报道,脑功能区谐鹾蟮闹虏新拭飨愿哂谄他部位啊=昀矗孀沤槿爰际醯目焖俜展,越来越多的神经外科医生倾向于通过血管内技术治疗脑Q9苣诮槿胨ㄈ梢灾苯油ü内动脉系统到达畸形血管团的位置,从而避免了开颅手术损伤脑组织的缺点。通过向畸形血管团内注人栓塞物质,使其广泛分布于畸形血管团内,使整个畸形血管团闭塞,从而达到治愈哪康腫小型表浅性脑ǔ2捎靡淮涡运ㄈ赏耆愈,但对于大型蚪衔@选H绻灾本冻的捎靡淮涡酝耆ㄈ窝9苤围的侧支循环尚未建立,突然变化的血流动力学所谓的“正常灌注压突破”赡芑岬贾虏≡钔庵苎管的破裂出血⋯。和等¨证实,大型致图。·呵谐瓯臼鹾蟛±硌Ъ觳樘崾尽把9芑巍保籅:患者鹾蟮天头部【、觳橄允居也嘀醒肭盎厍蚴鹾蟾谋洌ㄈ敛辛簦静脉畸形病灶区无新发出血图术后病理检查及影像学复查结果合允疚挥诠δ芮哪訟畸形血管团,采用介入栓塞中央前回附近的部分畸形血管团仙;合允揪槿胨ㄈ蟠质跚除的残留畸形血管团;箭头显示已栓塞了的无血供的与脑运动功能区相连而残留的少部分畸形血管团图远猜龌问疽馔。阬。
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脑囊淮涡越槿胫瘟苹嵯灾黾邮踔泻褪鹾再出血的发生率。的确,在本研究中有患者于介入栓塞术中发生出血。随着复合手术室的出现,采用复合手术技术治疗脑功能区谋淞舜掣丛幽訟的治疗模式,也对传统神经外科观念产生了深刻影响。复合手术改变传统治疗策略,术前由显微手术医师和介入栓塞医师充分利用影像学资料,评估患者病情,分析手术方案。优先栓塞脑┭6觯乇是主要供血动脉和脑深部供血动脉。其次栓塞剩余牟糠植≡睿乇鹗橇俳δ芮腁畸形血管团。复合手术中的栓塞步骤并不追求完全或尽可能全地栓塞畸形血管团,特别是术前考虑复杂的病灶,如高级别埠苣淹ü淮谓槿胪耆栓塞而达到治愈。复合手术中首先对兴塞的目的在于阻断墓┭6霾⑺跣』窝管团的体积,为接下来的显微切除创造有利条件,以减少对脑功能区的损伤。在本研究所回顾的例脑功能区颊咧校晕⑶谐八ㄈ寤%~%,平均栓塞体积约%。随着畸形血管团病变体积的缩小,仍有血流的病灶与功能脑组织之间的距离扩大,在显微切除术中手术医师可以不再分离栓塞后没有血供的牍δ苣宰橹谋界,能够很大程度地减少对功能脑组织的损伤。等曾报道过邮苁质跚谐瘟频哪颊撸芯糠⑾植≡钣牍δ芮木嗬—,与患者预后情况独立相关,酱笤蚧颊呤鹾蟪鱿稚窬δ苷****募率越小,钚“踩ň嗬胛。同时,术前栓塞还有助于减少手术切除时病灶的血流量,避免术中大量出血。本研究中的例患者,术中出血量,出血量中位数为,远少于我科传统手术切除脑钡某鲅A俊栓塞后的显微切除是必要的。虽然血管内栓塞具有疗效好、创伤小、并发症少等优点,已成为治疗脑氖籽》椒ā5耆ㄈ牟⒎⒅⒔隙啵尤其是高级别耆ㄈ螅鲅7缦崭叽。如果选择部分栓塞,等‘认为,大型糠炙ㄈ皇墙ù驛变为小的一种方式。其结果是残余血供的血流加快,异常血管出血的风险并未降低。栓塞后的显微切除能够有效弥补这些不足。本研究对功能区完全/部分栓塞的畸形血管团进行分区域、分块切除,既能够减少对功能脑组织的损伤,又能最大程度地切除病灶。切除后首次术中煊疤崾続完整切除率达到.%。而对于其他未一次完全切除幕颊撸捎诟春鲜质跏业拇嬖冢颐强梢继续对≡钤俅谓邢晕⑶谐⑼ü踔俅渭觳锳残留情况,避免了患者的多次麻醉与转运。本研究中显微切除轮次最多危少巍M暾春鲜质踔瘟坪螅例患者有病灶残留。而复合手术治疗脑功能区牧菩б彩有保障的,本研究中例患者术后近期周内后良好率为.%,临床随访率痹ず罅好率为.%。因此,脑功能区春鲜质是介入诊疗技术与显微外科手术技术的优势叠加,实现了“钡男Ч且恢帜訟显微手术和血管内栓塞脑际鹾献鞴灿J剑行Ъ少了手术次数,缩短了总体住院时间,降低了治疗费用。使得复杂问题简单化,高风险治疗安全化,治疗费用极低化。此外,从年开始,我们在复合手术中还引进了激光散斑技术对≡钋虻哪匝A鞴嘧情况进行实时监测。大型诰春鲜质跛塞并切除后,畸形血管周围的侧支循环尚未建立,大量原本通过畸形血管团被分流的灌注压力将被迫转移到周边血管中。局部脑血流量快速增加此的“正常灌注压突破”贾履匝9芟低车淖远鹘功能失效口⋯,进而可能引发病灶外周血管的破裂出血。据报道,大约ァ%接受显微手术的颊呋岢鱿质鹾竽猿鲅;蜓现厮卓<す散斑技术能够让手术医师实时、准确地了解手术前后病灶区域脑血流灌注的改变情况,进而指导我们对那些有可能发生“正常灌注压突破”的患者预防性地采取脱水、控制血压等术后管理措施,有效减少术后出血等并发症的发生。这在处理脑功能区时显得尤其重要,因为一旦脑功能区发生术后出血,将严重影响患者术后神经功能的恢复。总之,通过本研究,我们发现复合手术为复杂绕涫悄怨δ芮鳤的一期完全切除提供了一种安全有效的新治疗方式。本研究的局限性在于仅仅是一项初步的临床研究,一定程度上说明了复合手术治疗功能区的有效性和安全性,但研究结论仍需大规模的随机对照研究证实。~.年碌淼期—参考文献瓸,,:—.华中科技大学学报窖О/.·
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