文档介绍：新型口服抗凝药临床应用
张店区中医院内二科
前
言
华法林作为传统抗凝药物的代表,已投入临床应用达半个多世纪。尽管其作用明确、应用经验丰富,但是华法林的个体化剂量差异明显、与多种药物、食物相互作用大,加之需频繁检测国际标准化比值(INR) 且各种出血风险较高,以上种种,导致临床中华法林的应用未能充分普及。
新型口服抗凝药——优势
NOAC 主要包括达比加群酯及利伐沙班、阿哌沙班和依度沙班。与华法林相比,NOAC 的优势在于无需频繁监测凝血指标、药物食物相互作用较少,出血( 特别是颅内出血) 风险明显降低等,并在大型临床研究中取得了良好的风险- 获益比。
新型口服抗凝药——劣势
药物半衰期短
对药物依从性的要求较高
合并肾功能不全时剂量需调整
价格较高等
适
应
症
非瓣膜性心房颤动——无风湿性二尖瓣狭窄、非机械或生物瓣置换术后或瓣膜修补术后的患者。
生物瓣置换和瓣膜修补术后的房颤患者,能否应用 NOAC 是仍待研究证实的“灰色区域”。
NOAC 在非瓣膜病房颤中的应用
我国于2014 年发布的《非瓣膜性心房颤动患者应用新型口服抗凝药物中国专家建议》推荐 3 类患者优先应用NOAC:(1) 不能或不愿接受华法林治疗的患者,包括不能或不愿监测 INR。(2) 未经过抗凝治疗的患者。(3) 以往使用华法林出现出血或 INR 不稳定的患者。笔者认为所有适合抗凝治疗的患者均可考虑应用 NOAC,但剂量应个体化选择。为降低出血风险, HAS-BLED 评分>3 分、年龄≥ 80 岁的患者应酌情减量。对存在严重肾功或肝功异常、药物过敏史、应用明显相互作用药物、活动性出血的患者均应禁用 NOAC。
房颤合并冠心病WOEST 研究显示华法林联合***吡格雷与华法林联合阿司匹林及***吡格雷相比,出血发生率明显下降(% 比 %),复合心血管事件也明显降低。房颤治疗剂量的 NOAC联合阿司匹林增加出血风险,但低于华法林联合阿司匹林。与华法林相比,应用 NOAC 风险- 获益比总体优于华法林。
ACS
对于长期应用 NOAC 治疗合并急性冠脉综合征(acute coronary syndrome,ACS) 的患者,入院时应该立即暂停 NOAC,改为阿司匹林口服,待停用 NOAC至少 12 h 后再给予静脉抗凝药物。出院时患者停用静脉抗凝后,可给予口服抗凝药物,并联合至少 1种抗血小板药物。出院后 1 年内,口服抗凝联合抗血小板治疗的时程应尽量缩短。
房颤合并肾功能不全
肾功能不全是房颤患者血栓栓塞和出血事件的独立危险因素,故给予抗凝治疗前可结合肾小球滤过率调整 NOAC 的剂量。NOAC 是轻中度肾功不全患者的合理选择,在此类人群中 NOAC 风险- 获益比与华法林相似。对于NOAC 的选择,房颤合并肾功能不全优先考虑Ⅹa 因子抑制剂,但仍需考虑出血—卒中—肾功等多重因素。达比加群主要通过肾脏代谢,对于CKD 3 期以上的患者不做首选。对于接受透析的患者,由于缺乏相关临床证据或临床经验,故尚不推荐应用。