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偏头痛的治疗
(一)偏头痛的治疗策略
偏头痛的发生是神经化学事件级联激发的多个步骤的结果。所以,靶向此级联中的一步或几步或许能获取更好的疗效,焦点是采纳有潜力的药理学靶向治疗截止急性偏头痛的发生、发展,从靶向神经元激活的初期系统下手,达到赶快恢复神经元稳固性的目的。①克制CSD:CSD是由谷氨酸、细胞外钾离子及降低的
镁水平引起和流传的,所以采纳谷氨酸调理剂、δ-1受体激动剂、氯通道增强
剂和钾通道调理剂,可恢复神经元的稳固性。镁调理剂、NMDA受体调理剂和非
NMDA谷氨酸调理剂、钾通道调理剂理论上都可能有效。②克制神经血管偶联的
神经原性炎症系统NOS克制剂对偏头痛治疗可能有效。③克制伤害性感觉
器激活血管扩大克制剂曲普坦类药物可截止偏头痛发生。④增强下行调控系统方法之一是提升阿片能的功能。阿片短期应急使用对下行克制系统有很强
的激动作用,但长远使用会刺激下行痛苦的易化系统,从而引起痛觉过敏和头痛。其余,增强腺苷-1(A1)受体的功能也可提升低行克制能力,但对偏头痛采纳A1激动剂治疗应衡量潜伏的心血管系统不良影响。⑤前列腺素(PG)介导中枢敏化,阻断PG合成可防范或逆转中枢敏化。钠通道的开放和香草酸类(vanilloid)受体的激活在常有头痛症的外周敏化系统中起要点作用。利多卡因是外周钠通道阻滞剂,利多卡因贴膜对由外周和中枢敏化引起的带状疮疹后神经痛有效。克制外周敏化还包含克制香草酸类受体的活性和可能与之有关的大麻素系统。调控谷氨酸能系统可阻断中枢敏化系统。用NMDA受体克制剂和非NMDA的AMPA-红藻氮酸受体克制剂治疗急性偏头痛也有治疗远景。
(二)偏头痛的治疗措施
1、一般性措施
、对好多患者而言,能够鉴识并能部分控制其激发要素,一些患者诉称偏头痛发生的频次和严重程度增添与抽烟、喝酒、睡眠不足、精神紧张、疲惫、
或吃某种食品有关,特别是含有巧克力和酪胺的奶酪、血管扩大剂(比方,硝酸甘油、潘生丁)可造成某些个体的偏头痛。
、忧愁和抑郁亦应采纳适合的心理疗法和药物治疗。
、服用避孕药的偏头痛女性约有1/3头痛增添。妇女在不连续应用口服避孕药时期中断进行临床试验研究可能是存心义的。另一方面,一些偏头痛妇女开始口服避孕药则表现头痛减少。
、在偏头痛时期进行脑动脉造影常是不适合的。因为有报导,脑血管痉
挛和脑梗死能够作为急性发生时期的稀有并发症。囊性动脉瘤或许动-静脉畸形患者的偏头痛发生率其实不比一般人群更高。所以,仅有偏头痛其实不是神经放射学检查的指征。但若偏头痛伴有连续的精神病学缺损、癎性发生、或病史中提示有蛛网膜下腔出血,则有原由进行神经放射学检查、有时需脑血管造影。
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2、偏头痛急性发生期的治疗又称顿挫疗法(abortivetherapy)
应尽早开始。经典型偏头痛患者可在前驱症状出现时开始治疗。一般型偏头痛则等头痛开始时才予治疗。一些威望人士也建议,二者均宜在头痛开始时治疗,因一些偏头痛前驱症状其实不继之出现头痛症状。
麦角预防性应用、舒马曲坦(Sumatriptan,商品名Imitrex)、佐米曲坦
(Zolmitriptan,商品名Zomig)和握克丁(isometheptene)己经证明对中断偏
头痛发生的疗效优于宽慰剂。单独应用可使1/2的偏头痛病程改进。
(1)麦角胺可单独应用或许归并应用止吐剂、止痛剂、或冷静剂。好多含有咖啡因预防性药物(复方咖啡胺[Cafergot]和Wigraine)也拥有缩短脑血管作用,并增强麦角胺的作用。若老例口服这种药物,因有恶心或呕吐,而使治
疗不满意,可直肠、舌下、或鼻腔应用麦角胺
(表2-3)。
有外周动脉病或冠状动脉病、肝脏或肾脏疾病或妊娠者,严禁预防应用麦角按(表2-4)。麦角胺的副作用包含:恶心、呕吐和痛性痉挛。极少量麦角中毒的病例甚至可在治疗剂量时有精神改变和坏疽。
发生经常用口服剂量为1mg。继之以1mg,q30min。每次发生的口服最大剂量为5mg或每周l0mg(见表9-3)。
、甲异丙烯胺(Isometheptene)与其余药物(Midrin)适用有时不比麦角胺更有效,但较少禁忌症和不良反响(表2-4)。常用剂量为发生时服两个胶囊,
继之以每小时一粒。每次发生最多服用五粒,或直到头痛缓解(见表9-3)。
、二氢麦角胺(Dihydroergotamine,DHE)可不经胃肠给药(SC、IM、IV)。中断急性发生,,DHE,IV,时间应大于2~3分钟,并提前应用
5mg甲哌氯丙嗪(prochloiperazine),以减少恶心。如30分钟内头痛无好转,,IV。稀有的副作用包含腹泻、腿
表9—3用于偏头痛顿挫疗法的药物
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药物
剂量
双氢麦角胺1mg,IV,用
药前先静注5mg甲哌氟丙嗪(prochlorperazine)
麦角胺,lmg(Gynergen)片剂立刻l片,PO;重复可至
最大每次发生5片,或每周10片
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麦角胺,lmg/咖啡因1~2片立刻
PO,重复可至最大每次发生5片,
100mg(复方麦咖胺[Cafergot)片剂每周10片
麦角胺,lmg/,q30min重复可至最大每
次发生5片,
l00mg/非那西汀或每周
10片
130mg(Wgraine)片剂
麦角胺,2mg舌下含片(Ergomar)1片,SL;必需时q30min,
至最大批3片/d
麦角胺/咖啡因(复方麦咖胺)1粒,立刻;必需有
lh后重复
栓剂
麦角胺/咖啡因/非那西汀1粒,立刻;必需有lh后重复
颠茄(Wigraine)栓剂
麦角胺吸入剂1片立刻,必
要时5分钟后重复,最大每天6剂
(MedihalerErgotamine)
握克丁,130mg(Octin)1片立刻,以后1qh,至最大批
5—10片/d
握克丁,65mg/对乙酰氨基酚,2粒立刻,以后lqh,必需时至最
大批5片或10片/d
325mg/氯醛比林(dichloralphenazome),
l00mg(Midrin)胶囊
那拉曲坦(Noratriptan,Amerge)
口服,以后如需要可4hr重复用,
24hr内不超5mg
利扎曲坦(Rizatriptan,Maxalt)5mg,10片
剂或糯米纸干胶片,必需时2qh
重复,24hr不超出30mg
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舒马曲坦
(Sumatriptan,Imitrex)开始时6mg,SC,
如必需可1h重复;24h不超出12mg
佐米曲坦
(Zolmitriptan,Zomig)
口服,如必需2h重复,24h不超出10mg
抽筋和腹部不适。冠状动脉痉挛和四周动脉痉挛也有报导。特发性高敏反响也可发生。应用DHE的患者须认识这些。静脉内应用DHE也用于中断每天发生的慢性痛苦。平常每8小时赏赐3~9mg,直至每天慢性痛苦发生停止。
此刻也有DRE的鼻腔喷雾剂(Migranal)。.,。,头痛仍未停息,上述用量可重复赏赐。更大剂量的用药对增强头痛治疗成效尚不明确。。
(4)2、2、3—二甲基丁烷类(Triptans)
①舒普申[Sumatriptan,商品名Imitrex]是中断偏头痛的有效药物。可皮下应用、口服、或鼻吸。无论能否在偏头痛发生还是在发生今后,舒普申对中
止偏头痛都有效。舒普申对缓解偏头痛有关性恶心也有作用。常用剂量6mg,SC;假如需要,1小时后可重复用药(注意24小时内不超出12mg)。也可在头痛开始时赏赐舒普申口服,25~50mg。舒普申也用于鼻孔喷吸(头痛开始时用20mg)。副作用常很稍微,包含局部皮肤反响、面部潮红、发热、麻刺感觉和颈
部痛苦。胸部不适大概见于3%的患者。患者存心绞痛、冠芥蒂、心肌拥堵病史、不可以控制的高血压或同时应用麦角胺或其余血管缩短药者,不宜应用舒普申。
舒普申也不宜应用于偏瘫性偏头痛和基底动脉性偏头痛。
②佐米曲坦(Zolmitriptan,商品名Zomig)是另一种用于治疗急性偏头痛的
5-HT1激动剂。比口服舒普申起效更快。佐米曲坦的常用剂量是
-,
在头痛开始时服用。若痛苦无缓解可2小时后重复同一剂量。佐米曲坦每天最大
剂量不该超出10mg。禁忌症与舒马曲坦(Sumatriptan,Imitrex)相似。佐米曲坦鼻喷雾剂治疗急性偏头痛发生起效快,成效好,耐受性强。最常不良反响为味觉异常,一般较轻,不影响药物连续应用。喷雾剂适用于不肯意接受肌肉注射治疗或伴有严重的恶心、呕吐等症状的急性偏头痛发生的患者。
③那拉曲坦(Noratriptan,商品名Amerg)是另一种5-HT1受体激动剂,比
口服舒普申起效慢,但半衰期更长,使得复发减少(一般许多于30-40%)。常用剂量为:,4小时后可重复使用,24小时内最多可用至5mg。
④利扎曲坦(Rizatriptan,商品名Maxalt)是另一种5-HT1受体激动剂,
比口服舒马曲坦(Sumatriptan,商品名Imitrex)起效更快。除了片剂,利扎曲
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坦也实用于口腔内熔解的胶封片。因为急性头痛患者常有延缓性胃排空所致的恶心,这一剂型可能是实用的。利扎曲坦的常用剂量为,头痛开始时服5~10mg片剂或封胶片(wafer),可在2小时后重复,24小时内最大用量为30mg。
⑤呋罗曲坦(Frovatriptan)是新的5-HT1B/1D受体激动剂,和
5-HT1B/1D以及5-HT7受体有很高的亲和力,后者能够使冠状动脉的光滑肌废弛。呋罗曲坦进入人体后只需2~3h就能达到最高血药浓度,半衰期长达26h,并且
极少和其余药物发生互相作用。呋罗曲坦不是单胺氧化酶的底物,所以其和麦角胺、普萘洛尔、氟伏沙明和吗氯贝胺一同应用时不影响其余药物的作用。口服
5mg呋罗曲坦2h头痛缓解率达37%~46%,还可以减少偏头痛患者恶心、呕吐、
畏光、怕声等症状。对女性月经期偏头痛24h内头痛的缓解率为84%。不良反响连续时间短并且较轻,多为头昏、疲惫、困倦、感觉异常等。呋罗曲坦能够用于单次偏头痛发生连续时间长、复发次数多、月经期偏头痛和不可以耐受其余曲坦类药物的患者。
⑥依立曲坦(Eletriptan)是高选择5-HT1B/1D受体激动剂,为亲脂性药
物,口服后汲取快,1h达到最大血药浓度,而舒马曲坦需要2~3h,依立曲坦的生物利用度比舒马曲坦高3倍。依立曲坦和5-HT1B及5-HT1D受体有很高的亲和力,并且不简单从和5-HT1D结合的状态中解离出来,血浆半衰期约4h。依立曲坦主要经过细胞色素P-450代谢,它和也经过这种门路代谢的药物之间存在互相作用,
如红霉素、维拉帕米和氟西汀。口服40mg和80mg依立曲坦治疗偏头痛比100
mg舒马曲坦起效快且强。主要不良反响无力、感觉异常、头晕、恶心、思睡,胸
痛的发生率为2%~7%。
(5)氟哌利多(Droperidol)是丁酰苯类中枢神经冷静药,具弱多巴胺受
体激动作用,临床用于引诱麻醉和治疗呕吐。近来试验表示氟哌利多对偏头痛急
性发生有效。,2h的有效率达87%,连续性头痛缓解
率为49%,均高于曲坦类药物。氟哌利多还可以够减少偏头痛的陪同症状,特别是对
恶心的成效好。氟哌利多的不良反响大多比较稍微,最常有为静坐不可以、睡眠增
多和忧愁,发生率分别为31%、20%、16%。当前不倡议作为偏头痛一线药物,因其
神经系统不良反响发生率相高,且存心电图QT间期延长报导。在使用氟哌利多之
前,应老例检查心电图以及血钙和钾浓度。
(6)中药治疗:偏头痛患者可应用中成药和固定的单味药、复方药以及注射剂,即辨病论治。辨病论治比辨证论治在偏头痛的临床治疗中有更为广泛的用
途。中医治疗偏头痛有效的单味和复方药物有以下几种。①川芎及川芎制剂川芎有理气、活血、疏风、止痛的作用,是历代治疗头痛的方子中的常用药物,特别对少阳、厥阴经头痛(即头顶痛、头双侧痛)有效。其药理作用是抗血小板齐聚和克制5-羟色胺(5-HT)的开释。含川芎的治疗偏头痛的验方和中成药好多。含川
芎的中成药对偏头痛都有临床应用。②天麻平肝潜阳和熄风止痛,天麻中主要含有香荚兰醇、香荚兰醛、苷类和生物碱类物质,有抗血小板齐聚和改进微循环的作用。临床常以单味天麻入药,天麻制剂多种。③当归当归补血、活血、破血、养血和化瘀止痛。当归含挥发油,主要有效成分为藁本内酯(%),其次为丁烯基内酯、有机酸(阿魏酸)等。阿魏酸钠有降低血小板齐聚和克制血小板开释5-HT的作用,其余还有明显抗自由基和钙拮抗作用。常有含当归的成方很
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多,可治疗偏头痛有效。④元胡别名玄胡、延胡索,有活血、理气、止痛之功
效,是传统的止痛中药,元胡中可分别出15种生物碱,此中延胡索甲素、乙素、丑素、庚素均有镇痛作用。尤以延胡索乙素的镇痛作用最为明显。
3、发生期的对症治疗
、好多偶发的偏头痛患者应用阿司匹林或对乙酰氨基酚可获取足够的缓
解。一些患者加用小剂量巴比妥类以后,缓解成效会更好(如Fiorinal,Esgic)。
丙氧芬(Propoxyphene,商品名Darvon)对不可以耐受阿司匹林者可能实用。
(2)严重头痛应赏赐可待因30~60mg或吗啡4~8mg,q3-4h。
(3)恶心和呕吐可因头痛自己引起,或因为服用麦角胺、麻醉剂造成。呕
吐可用异丙嗪(非那根)25~50mg,或甲哌氯丙嗪(prochlorperazine,商品名康帕
嗪Compazine)5~10mg控制。
(4)应用催眠剂,比方,氟胺西泮(flurazepam,商品名Dalmane)15~60mg使患者入眠,是停止偏头痛的广泛有效方式。
(5)应防范含巴比妥、咖啡因、和阿片类药物的广泛应用,因为这种药物可以致撤药性头痛。
4、预防性治疗
仅在顿挫疗法(表9-5)失败的屡次或致残性偏头痛发生,方可考虑预防性治疗。
若发生屡次(每个月超出3次)、痛苦程度严重、发生时止痛治疗无效或治疗有严重不良反响时建议使用药物预防。美国头痛协会预防用药指南建议有以下状况者宜采纳药物预防治疗:①尽管发生时治疗有效,但屡次发生仍影响平常生活;②发生期治疗无效、治疗有禁忌证或有严重不良反响;③发生期治疗药物剂量过
大;④特别状况如偏瘫型或基底型偏头痛等拥有永久性伤害的发生;⑤发生屡次
或发生进行性增添,发生期治疗后有发展为反跳性头痛的危险;⑧患者自觉选择
预防治疗。预防偏头痛发生可应用如抗癫xian药物、β受体阻断剂、钙拮抗剂
和5-色胺(5-HT)受体阻断剂等
在妊娠时期或希望怀胎的妇女,不宜采纳此疗法。
偏头痛预防中的药物应用种类包含β-阻滞剂、三环类抗抑郁剂、二甲麦角新碱、抗惊厥药物、和非甾体类抗炎药(NSAlDS)。有限的凭证也支持钙通道阻断剂对偏头痛的预防作用。一般而言,预防性治疗开始时,可采纳β-阻滞剂、抗惊厥剂、或抗抑郁剂。
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、β-阻滞剂对预防偏头痛平常成效优秀。
①普萘洛尔(propranolol)(心得安,商品名Inderal)应用最多,但其余
-阻滞剂,如萘羟心安(nadolol,商品名Corgard),40~240mg/d,和氨酰心安(atenolol,商品名Tenormin),50~200mg/d,在偏头痛预防中也可能同
样有效。对偏头痛的作用系统仍不明确。单药治疗无效的一般型和典型偏头痛患者,普萘洛尔或和丙戊酸钠结合治疗后可能疗效满意。
表9-4、用于头痛治疗的药物不良反响和禁忌症
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_________________
_药物_指征不良反
应禁忌症*____________
麦角胺制剂(cafergot,偏头痛恶心,呕吐,
心绞痛,麻痹肝肾衰竭,冠状动脉和周
Wigaine,Gynergen,和麻刺感,痉
挛围血管病,妊娠高血压
Ergomar)
美西麦角(Sansert)偏头痛,集簇性腹膜后瓣膜及
肺纤维妊娠,纤维化和胶原性
化,血管缩短,恶心呕疾病,心瓣膜,肺和肝脏
吐,嗜睡,中性粒细胞疾病,高血压,冠状动
脉
减少和四周血管病
甲异辛烯胺制剂偏头痛头
昏青光眼,严重心肾
(Midrin,
Octin)
肝脏疾病
三环类抗抑郁剂偏头痛,心因性口干,震颤,尿潴
留,青冠芥蒂,
(Elavil,Tofranil)
光眼,心律失态,激越MAO克制剂
普萘洛尔(Inderal)偏头痛,丛聚性支气管痉挛,心衰,
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心动心衰,哮喘,心动过缓
过缓,低血压,嗜睡,抑MAO克制剂
郁
赛庚啶(Periactin)偏头痛,丛聚性困倦,口
干MAO克制剂
卡马西平(Tegretol)三叉神经痛骨髓克制,肝功损
害,MAO克制剂,骨髓克制
共济失调,困倦,恶肝病
心,呕吐
苯妥英(Dilantin)三叉神经痛齿龈炎,皮疹,
共济失
偏头
痛调,巨红细胞贫血
异搏定(Calan)偏头痛,丛聚性头
痛,疲倦,低血压,心衰,病窦,心脏阻滞
便秘,心脏阻滞
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续表9-4
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舒马曲坦(Sumatriptan,Imitrex)偏头痛皮肤反响,头晕.
胸高血压,心绞痛,冠心
部不适病,应用麦角胺
那拉曲坦(Noratriptan,Amerge)偏头痛麻刺感,潮红,头
晕,应用麦角胺,SSRI
困倦乏力,胸部不适
利扎曲坦(Rizatriptan,Maxalt)偏头痛麻刺感,潮红,头
晕,应用麦角胺,SSRI,
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困倦乏力,胸部不适MAO克制剂
佐米曲坦(Zolmitriptan,Zomig)偏头痛麻刺感,潮红,头
晕,应用麦角胺,SSRI,
困倦乏力,胸部不适MAO克制剂
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注:MAO:单胺氧化酶;
SSRI:选择性5-羟色胺再摄入克制剂;
*:有过敏或超敏者全部药物均属禁忌。
表9-
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药
物剂量
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麦西麦角(Sansert)
连续不超出6月)
麦角胺(吉纳根,Gynergen)
周一定停药2d)
麦角胺/颠茄/
苯巴比妥(Bellergal)
心得安(Inderal)
赛庚啶(Periactin)
阿米替林(Elavil)
苯妥英(Dilatin)
异搏定(Calan)
丙戊酸(德巴金Depakote)
氨酰心安(Tenormin)
4~8mmg/d,分次服(每次
1mg,bid或每周不超出10mg(每
2~4Tab/d
10~40mg,qid
2~4mg,qid
50~75mg/d,分次服
200~400mg/d
80mg,tid或qid
250~500mg,bid或tid
25~100mg,qd
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普萘洛尔的平常有效剂量在每天40~160mg之间,分次服。控释片(time-releasedform,InderalLA)则能够每天服一次。普萘洛尔在哮喘或充血性心脏病患者不可以应用。
②假如患者已接受高血压治疗,则将抗高血压药物换成β-阻滞剂常是实用的。一些应用β-阻滞剂患者出现睡眠过多和抑郁。应用选择性β-阻滞剂如,萘羟心安或氨酰心安可减少这种副作用。
(2)三环抗抑郁剂已证明对偏头痛预防是有利的。
①阿米替林(Amitriptyline,商品名Elavil)或丙咪嗪50~75mg,分次服
或睡前服用,可成功地预防某些患者的偏头痛发生。
②其余三环类抗抑郁剂也有相同成效,且一些品种副作用更小。其对偏头
痛的作用似与抗抑郁作用没关。一些患者中可表现入迷经紧张、震颤和抗胆碱能
副作用。
③选择性5-羟色胺再摄入克制剂(selectiveserotoninreuptake
inhibitors,SSRI)较之三环抗抑郁剂的副作用更少,患者更易于接受。非比较
性资料显示SSRI对某些患者预防偏头痛有效。帕罗西丁(paroxetine,商品名Paxil)的常用剂量为每天10~60mg;氟西丁(fluoxetine,商品名百优解Prozac)为每天10~40mg。文拉法辛是5-羟色胺和去甲肾上腺素再摄入克制剂75,150mg。
(3)、抗炎药物有时对预防偏头痛是有利的。一些患者受益于每天口服阿斯匹林。异丁苯丙酸,即布洛芬40mg,tid,对某些偏性痛发生可能实用。其余NSAlD也有效。
(4)、长远服用麦角胺可产生令人不快的副作用。极少量状况下,麦角胺连续应用以致缺血性并发症。
(5)、其余有效的预防治疗还有许多,二甲麦角新碱用于偏头痛预防已减少。3/4患者可用二甲麦角新碱(每天剂量4~8mg)可接受的剂量。尽管已有凭证显示,这种药物可能是腹膜后、心瓣膜和肺纤维化的稀有原由,假如停用药物,大部分患者的纤维化是逆转的。二甲麦角新碱应用一定十分谨慎。在妊娠时期、或许存心瓣膜、胶原血管、冠状动脉、四周血管、脐部或纤维变性疾病时不宜应
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