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专家述评
[专家简介]刘荣,解放军总医院肝胆胰外科医学部主任,主任医师、教授,博士生导师,全军
肝胆外科研究所所长。担任中国医学装备协会智能装备技术分会会长,中国医药教育协会肝胆胰
外科专业委员会主任委员,《中华腔镜外科杂志》总编辑。首先提出“智能医学”的概念,建成
世界最大肝胆胰机器人手术中心,建立了完整的肝胆胰外科腹腔镜技术体系和机器人技术体系。
获国家科技进步二等奖,中华医学科技一等奖,北京市科学技术奖二等奖、三等奖,军队医疗成
果二等奖。
流域学说指导下的小肝综合征处置
陈洋1,刘渠2,刘荣1
1解放军总医院第一医学中心肝胆胰外科医学部,北京100853;2解放军总医院第三医学中心移植外
科,北京100039
摘要:小肝综合征(small-for-sizesyndrome,SFSS)常见于剩余肝体积不足以维持正常功能的术后患者中,是肝移植和扩大肝
切除术后常见的临床综合征。近年来,多项研究发现SFSS的发生不仅取决于残余肝体积的大小,更与术后肝血供特别是门
静脉的过度灌注相关。肝血流流域学说将肝内血液的分布类比为河流流域,相比于传统Couinaud分段,流域学说更关注活
体肝血流的动态变化。本文从肝血流流域学说的角度为SFSS的病因及防治措施提出处置思路,为下一步研究提供前瞻
方向。
关键词:小肝综合征;肝流域学说;活体肝移植;扩大肝切除;门静脉血流
中图分类号:R575文献标志码:A文章编号:2095-5227(2022)01-0001-05DOI:.2095-
网络出版时间:2022-01-2210:19网络出版地址:.
引用本文:陈洋,刘渠,[J].解放军医学院学报,2022,43(1):1-5.
Managementofsmall-for-sizesyndromeunderguidanceofliverdynamicwatershedtheory
CHENYang1,LIUQu2,LIURong1
1FacultyofHepato-Biliary-PancreaticSurgery,theFirstMedicalCenter,ChinesePLAGeneralHospital,Beijing100853,China;
2DepartmentofTransplantation,theThirdMedicalCenter,ChinesePLAGeneralHospital,Beijing100039,China
Correspondingauthor::******@
Abstract:Small-for-sizesyndromeisacommonclinicalsyndromeafterlivertransplantationandhepatectomy,whichiscommonin
,severalstudieshavefound
thatprogressionofsmall-for-sizesyndromeisnotdeterminedonlybythe“size”ofthelivergraftorremnant,butbythe
hemodynamicparametersofthepostoperativehepaticcirculation,
,thedynamicwatershedtheory

andpreventsmall-for-sizesyndrome.
Keywords:small-for-sizesyndrome;liverdynamicwatershedtheory;livinglivertransplantation;majorhepatectomy;portalvein
flow
Citedas:ChenY,LiuQ,-for-sizesyndromeunderguidanceofliverdynamicwatershedtheory[J].
AcadJChinPLAMedSch,2022,43(1):1-5.
收稿日期:2021-12-14
作者简介:陈洋,男,在读博士,主治医师。专业方向:肝胆胰肿瘤外科微创治疗。Email:******@
通信作者:刘荣,男,博士,主任医师,解放军总医院肝胆胰外科医学部主任。Email:******@
2解放军医学院学报AcadJChinPLAMedSchJan2022,43(1)
小肝综合征(small-for-sizesyndrome,SFSS)是持续高胆红素血症、凝血功能障碍、肝性脑病及
在小体积肝移植或扩大的肝切除术后,由于剩余大量腹水等一系列临床综合征。目前大部分肝移
肝体积不足而出现的肝功能障碍,表现为高胆红植中心采用供肝重量与受体体重比(graft-to-recipient
素血症伴胆汁淤积等临床综合征。随着小体积供weightratio,GRWR)以及供肝体积(graftvolume,
肝移植和扩大肝切除术的广泛应用,对SFSS成因GV)与受体标准肝体积(standardlivervolume,
和防治的研究变得愈发重要。近年来大量研究表SLV)之比(GV/SLV)来衡量移植物大小。小体积供
明,除却残余肝体积过小这一因素外,%或GV/SLV小于40%[9-11]。
力及流速升高、肝动脉低灌注及流出道受限也是对于肝切除后肝功能衰竭和移植后SFSS的生
引起SFSS的重要原因。理学和血流动力学研究显示两者的病理生理过程
1肝血流流域学说相似,因此目前将两者均纳入SFSS这一概念。除
对于肝的解剖理论,目前仍以1957年Couinaud了残余肝体积不足的原因,近年来大量研究关注
提出的肝分段法最为常用。Couinaud分段法是以残肝的血流灌注问题。术后残肝血管床急剧减
入肝血流和出肝血流为标志,将肝分为8段。其少,但门静脉灌注量无明显变化,遂引起门静脉
方法是以尸体肝灌注铸型为基础的静态解剖。但压力升高,门静脉流速加快,对肝内小静脉和微
在临床实践过程中可以观察到在肝切除过程中肝循环结构产生巨大的正弦剪切应力,直接引起肝
血流的实时变化,肝内或肝周临床潜通路的开放血窦的充血及出血、富营养血液灌注、内皮细胞
等现象。笔者通过对传统Couinaud分段法局限性激活以及肝窦周围网状纤维支架破坏等[12-13]。过
的反思和肝切除过程中经验的总结,提出肝血流高的灌注压也会引起细菌异位,导致菌血症和术
流域学说[1-2]。该学说将肝内血液的分布类比为河后并发症[14]。同时,由于肝的缓冲效应,门静脉
流流域,肝内血流的动态分布与河流的灌溉和流高流量会引起肝动脉收缩,导致继发性的缺血损
失一样适时变化。整个肝或其中的某个部分相当伤[15-16]。从肝血流流域学说的角度,由于残留肝
于待灌溉的土地,一块土地多由相邻的多条河流体积较小,肝有效血管床明显减少,但灌注的门
共同灌溉,其中某条河流流量过大,相邻河流的静脉直径及血液量无变化,这就导致了高流速和
流量就会相应减少。如果需灌溉的土地骤然减高灌注压力,从而造成肝淤血,即需要灌溉的土
少,但河流流速加快,水量增多,即会出现土地地减少,但河水水量却没有变化,大量水流冲击
破坏和淹没现象。在SFSS肝灌注这个问题中,随灌注此片土地,引起了洪涝灾害。同时,门静脉
着残余肝体积的变化,肝动脉、门静脉灌注也是与肝动脉可视为两条并行灌注的河流,门静脉灌
动态变化的,这与肝血流流域学说理论十分契注量过大也会反应性地下调肝动脉的流量[17],这
合。本文从肝血流流域学说的角度对SFSS的病因符合流域学说动态临床潜能的特点。基于这一理
及防治措施提供一个新视角。念,笔者认为“小肝综合征”这一概念仅关注了残余
2从“小肝综合征”到“过流量综合征”肝体积过小这一问题,而“过流量综合征”的内涵则
1975年Starzl等[3]报道了1例接受扩大肝切更为全面,过流量既是小肝的后果,也是一系列
除术(85%~90%)的女性,术后出现持续性的高胆临床综合征的直接诱因,既准确描述了病理生理
红素血症、顽固性腹水和凝血功能障碍,作者将改变,也符合生物体动态的生理变化规律。
这种临床综合征命名为SFSS。肝肿瘤切除术中,3流域学说视角下的入肝血流调节
肿瘤的可切除性主要取决于是否可以获得阴性切多项研究表明,控制入肝血流可以减少过高
缘(R0切除)以及能否保留足够的剩余肝体积。对流量对肝的直接损伤,如果将门静脉视作一条河
于安全的残留肝体积的探讨目前仍无定论,但大流,控制流量的方式可分为减少上游水流、分流
致上,对于健康患者,75%的肝切除是安全的;上游水流和缩窄河道。依据此构想,可设计
对于化疗或综合治疗后的肝肿瘤患者,残留肝体SFSS的处理方式。
积至少应达到30%;对于合并肝硬化的患者,)脾动脉结扎或脾切除:
留肝体积至少应达到40%~45%[4-7]。脾是门静脉血流的重要来源,多项研究表明自体
随着肝移植技术的发展,Emond等[8]首次报肝移植过程中联合行脾切除有利于降低门静脉压
道了肝移植术后小体积供肝(small-for-sizegraft,力,改善移植后血管顺应性,提高移植肝的存活
SFSG)引起的受体严重肝功能不全,症状上包括率,并降低术后并发症发生率[18-19]。Yoshizumi等[20]
解放军医学院学报AcadJChinPLAMedSchJan2022,43(1)
完成了113例活体肝移植手术,%肝硬化患者伴有
44例,GV/SLV<40%患者50例,同期行脾切除自发代偿性的门体分流,且发生率随肝硬化严重
的患者中未出现高胆红素血症和顽固性腹水,其程度而增加[28]。部分有自发性门体分流的患者,
中大部分患者的门静脉压力及流量均明显降低。在接受肝移植后由于流出道不畅等原因,出现分
未行脾切除是术后出现SFSS的独立危险因素。流量增多,即“窃血效应”,导致术后移植物缺血性
Yao等[21]回顾了10年319例活体肝移植,发现对损伤和门静脉血栓发生率升高。目前对于自发门
于血型不匹配和捐献者年龄>45岁这类高危情体分流的处理仍有争议。对于常规肝移植和肝切
况,门静脉压力>15mmHg(1mmHg=)除术,一般认为应尽量结扎分流[29-30]。也有研究
是术后出现SFSS的独立危险因素,其团队通过脾尝试经静脉球囊逆行栓塞分流,以避免窃血效应
切除的方式将门静脉压力控制在15mmHg以下,导致的移植物缺血[31]。部分专家认为,对于
显著减少了高危患者术后出现SFSS和早期移植物GRWR<%、移植***静脉压力>20mmHg的
失功的情况。患者应保留自发分流,以减少门静脉高压对肝造
Wang等[22]提出在活体肝移植术中行脾动脉成的剪切力损伤[32]。Yoshizumi等[33]认为约75%
结扎用以减少术后顽固性腹水并增加肝动脉血流的未行分流结扎患者无明显并发症,且断流术本
量。但后续Ishizaki等[23]研究发现,采取脾动脉身也会提高胰腺损伤、术后胰瘘、结扎血管再出
结扎的肝移植患者,其移植物成活率低于脾切除血等风险。
组患者。因此,目前认为脾动脉结扎对于门静脉为了限制过高的门静脉压力,提前将门静脉
血流的调节效果有限。Moon等[24]尝试采取脾断血流进行分流也是一种有效选择。动物实验中发
流术(即结扎离断脾动脉、胃网膜右动脉和胃短动现建立门体分流或肠系膜上静脉-体循环分流可显
脉),其术后SFFS发生率与脾切除组差异无统计著降低门静脉压力并减轻剪切力对肝的损伤[34-35]。
学意义,但门静脉血栓、胰瘘和脾血管断端出血在临床实践中,Boillot等[36]最早于2002年尝试
的发生率显著降低。行肠系膜上静脉和上腔静脉吻合,术后移植物存
通过脾动脉结扎或脾切除的方式对门静脉血活良好。之后部分研究者也在尝试行门体分流、
流及压力进行调节的方法广泛应用于活体肝移限制性门体半分流、肠系膜下静脉与左肾静脉分
植,近年来部分研究者在扩大肝切除术中也开始流,提示可以有效控制门静脉压力[37-40]。
尝试进行门静脉血流调节。Sato等[25]和Schwartz正如流域学说所强调的,对于过流量综合征
等[26]报道扩大肝切除术中联合行脾动脉结扎后患的认识不能停留在静止的解剖观念上,要从功能
者围术期并发症发生率明显降低。但此方向文献代偿、动态变化的角度去理解。对于门静脉分流
较少,纳入病例数不足,需进一步研究。技术,目前的主要问题在于以下几点:1)难以选
2)门静脉口径控制:从流域学说角度,类比择手术适应证,患者是否需行分流需根据术前肝
于通过缩窄河道来降低水流量,如果可以控制门硬化状态、剩余肝体积大小、切除或移植***静
静脉直径,就可以调节门静脉流量。2005年脉压力、移植后肝流出道是否通畅等方面综合考
Saner等[27]完成了1例活体肝移植术,患者GRWR虑,在“过流量综合征”与“窃血效应”之间找到平衡
%,术中为了降低门静脉流量,使用一种有点。2)目前仍没有统一方法确定分流直径,往往
止血功能的再生氧化纤维素网片行门静脉包绕,依赖医生的个人经验,分流一旦完成则难以调
尝试控制门静脉血流,但此患者术后仍出现肝功整。3)动物实验发现,由于肝的再生和一些潜在
能衰竭表现,且没有进行门静脉血流监测,因此流出道的开放,门静脉的压力在术后48h左右基
此方法效果存疑。Kohler等[17]使用聚四***乙烯止本可降至正常[41],这时分流反而会造成灌注不足。
血带捆扎猪的门静脉建立动物实验模型,
静脉流量降至基线水平的70%,并测量扩大肝切血流的优点是便捷且可逆,可以根据患者的状态
除后肝损伤指标,结果显示实验组肝损伤指标明随时停止用药。普萘洛尔和生长抑素在肝硬化失
显下降。此方法的临床应用报道较少,主要困难代偿期食管静脉曲张出血的治疗中被广泛应用,
在于要求门静脉口径控制物需可调节、可移除或其作用机制即降低门静脉压力[42]。一些研究者尝
吸收,术中术后需要便捷的监测门静脉血流量的试在小体积肝移植动物模型中输注生长抑素,发
方法,可能需要进一步的动物实验以寻求突破。现其可以降低术后早期肝血窦遭受的剪切力,保
4解放军医学院学报AcadJChinPLAMedSchJan2022,43(1)
护肝血窦上皮细胞[43-44]。Troisi等[45]在最近的一862;discussion862-864.
7GolrizM,MajlesaraA,ElSakkaS,
项随机对照研究中发现,生长抑素可降低门静脉Flow(SFSF)syndrome:analternativedescriptionfor
压力梯度并保持肝动脉血流。另外,前列腺素posthepatectomyliverfailure[J].ClinResHepatol
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控门静脉灌注的方法均应充分重视在这一动态过15EmondJC,GoodrichNP,PomposelliJJ,
hemodynamicsandportalflowmodulation:theA2ALL
程中实时调整的重要性。如对于扩大性肝切除的
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患者,是否需进行联合脾切除或脾动脉结扎,患2384.
者适应证如何把握;是否有方法进行术后的持续16FengYH,HanZJ,GuBH,
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量在术后实时调控门体分流量;是否可以找到适17KohlerA,MollerPW,FreyS,
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