文档介绍：医疗失效模式与影响分析(HFMEA)
大纲
FMEA(失效模式)的概念
FMEA的目的
FMEA的主要目标
RCA与FMEA的比较
FMEA的重要项目
FMEA的类型
HFMEA的概念
HFMEA的步骤
HFMEA的工具
FMEA的概念
什么是FMEA(Failure Mode &Effect Analysis,失效模式与效应分析)
是一种预应式风险管理的作法
著重在于防患未然
是一种预防失败的结构性系统分析方法
分析对象是系统,与RCA不同,RCA分析的是事件
有系统地检讨分析各流程或子系统中应有的功能与要求,透过团队运作的方式,逐步的侦测系统,过程,设备,物料,讯息及人为所造成的潜在失败模式及可能的影响结果。
FMEA的目的
防患未然
设计屏障,让事情不要发生
降低损害,即使有风险存在,也是可容许的最低风险
FMEA的主要目标
分析现有系统(流程)OR即将要建立的系统(流程)
哪里会出错?
一旦出错会有多糟?
哪里需要修正才能避免事故的发生?
RCA与FMEA的比较
RCA(根本原因分析)
针对“事件”来分析探讨
问的是“为何会发生?”“事情为什么会走到这一
步?”
FMEA(失效模式与效应分析)
针对“系统”来分析探讨
问的是“系统哪里会出错?”“哪里最容易出
错?”“出错后会有多糟?”
RCA与FMEA的比较(续)
RCA
FMEA
皆为非统计性方法
皆是为了减少病人伤害
皆包括找出造成危害的情况
事后反应型
前瞻型(防患于未然)
焦点放在发生的事件
焦点放在整个流程
易有事后分析偏差
较无偏差
害怕,排距
开放性
问“为什么”
问“若这么做会怎样”
FMEA的重要项目
流程(高风险流程)
潜在的问题(失效模式)
潜在失效结果
失效模式的风险分析
风险优先指数(RPN, Risk Priority Number )
潜在的失效模式
指目前流程中的每一个步骤所有可能出错的地方,包含人为错误、设备问题、沟通困难与物品错置等,并具体描述失效发生的方式,如损坏、遗失、错误、污染等。
一般来说就是可能无法达到原先所设计的功能。
潜在失效模式的评估范例
住院病人医师开立医嘱作业——找失效与影响
D(下步骤的影响):若发现错误时,则修改医嘱
E(最终的影响):依剂量错误对病患造成伤害的程度
作业步骤
作业名称
作业的功能/目的
潜在的失效
潜在的影响
A-1(依流程图标号)
主治医师床边诊断后,住院医师将用药记录于便条纸上
完整正确清楚在便条纸上记录主治医师口头开立之医嘱
1、笔记用药记录不完整(漏记)
D:于护理人员确立医嘱时发现错误,联络医师修改医嘱
E:未能及时用药,病情未获改善,增加留院天数
2、笔记用药记录不正确,如品名、剂量等(记错)
D:住院医师于登记时发现错误,自行修改医嘱
E:用药错误,造成病人伤害
3、笔记记录不清楚(潦草)
D:增加登录时辨识时间
E:用药错误造成病人伤害