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2022年临床助理医师:慢性粒细胞性白血病
慢性粒细胞性白血病(chronicmyelocyticleukemia,CML)简称慢粒,是一种发生在早期多能造血干细胞上的恶性骨髓增生性疾病。病程发展较缓慢,主要累及髓系,临床表现为脾肿大、外周血中粒细胞增多并出现幼稚粒细胞。病程一般经过慢性期、加速期、急性变期,一旦转变为急性白血病,多在短期内死亡。
各年龄组均可发病,以中年发病最为多见,中位发病年龄为53岁。男性发病多于女性。
接触苯和放射线照射是慢粒较明确的致病因素。慢粒患者中HLA-Cw3、Cw4出现的频率较正常人高,提示它们可能是慢粒的易患标志。90%以上慢粒患者中可发现有Ph染色体,即t(9;22)(q34;q11),并有BCR-ABL融合基因阳性。
一、临床表现
:早期常无明显症状。常因查血常规发现白细胞增高或查体发现脾大而进一步确诊。CML的整个病程可分为3期。
⑴慢性期:患者有乏力、低热、多汗或盗汗、体重减轻等,或由于脾大而有左上腹坠胀感,脾梗死时可有脾区疼痛。
⑵加速期:患者常有发热、虚弱、进行性体重下降、骨骼疼痛,逐渐出现贫血和出血。
⑶急性变期:多数为急粒变,少数为急淋变和急单变,偶有巨核细胞及红细胞等类型的急性变。主要表现为发热、贫血、出血、进行性衰竭等。
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⑴慢性期:常以脾大为最显著的体征,就医时往往已达脐或脐以下,质地坚实,平滑,无压痛。脾梗死者,脾区压痛明显,并有摩擦音。肝明显肿大者较少见。部分患者有胸骨中下段压痛。
⑵加速期:脾持续或进行性肿大。可有明显感染、出血表现。
⑶急性变期:严重感染、败血症、贫血及出血,可有巨脾、淋巴结肿大等。
:当白细胞计数>100×109/L时,可有白细胞淤滞综合征,出现呼吸困难、紫绀、脏器梗死、眼底静脉扩张、视神经乳头水肿、眼底出血、神经改变甚至中枢神经系统出血等表现。巨脾者可伴脾脏梗死。
二、医技检查
:外周血中白细胞数明显增高,一般在(30~100)×109/L,晚期增高明显,可达l00×109/L以上,血片中粒细胞显著增多,可见各阶段粒细胞,以中性中幼、晚幼和杆状核粒细胞居多;原始粒细胞<10%;嗜酸性粒细胞、嗜碱性粒细胞增多,后者有助于诊断。早期血小板多在正常水平,部分患者增多可达1000×109/L;晚期血小板逐渐减少,并出现贫血。
:骨髓增生明显至极度活跃,以粒系为主,中幼粒、晚幼粒及杆状核粒细胞明显增多,原始细胞<10%。嗜酸性粒细胞、嗜碱性粒细胞增多。红系增生受抑,粒/红比例明显增高。巨核细胞正常或增多,晚期减少。偶见Gaucher样细胞。
(NAP)测定:减低或阴性。治疗有效时NAP活性可以恢复,疾病复发时又下降,合并细菌性感染时可略升高。有助于与其他疾病鉴别,也可作为预后指标。
:90%以上的慢粒患者中出现Ph染色体,可存在于所有血细胞中。大约70%的患者为t(9;22)(q34;q11)。进入加速期或急变期,约75%患者合并Ph染色体以外的染色体核型异常,主要有22q-、-17、+18及+19等。
:几乎全部慢粒患者存在BCR-ABL融合基因。部分Ph染色体阴性的患者亦可检测到,为确诊提供有力依据。
:血清尿酸、乳酸脱氢酶浓度均增高,化疗后因粒细胞破坏而更为显著。
三、诊断依据
(一)慢性期
:无症状或有低热、乏力、多汗、体重减轻、脾脏肿大。
:白细胞计数增高,主要为中性中、晚幼和杆状核粒细胞。原始粒细胞(1型+Ⅱ型)≤5%~l0%,嗜酸粒细胞和嗜碱粒细胞增多,可有少量有核红细胞。
:增生明显至极度活跃,以粒系增生为主,中、晚幼和杆状核粒细胞增多,原始细胞(Ⅰ型+Ⅱ型)≤10%。白细胞碱性磷酸酶活力降低。
:Ph染色体90%以上阳性,10%为阴性,后者多为儿童或老年患者。采集者退散
-GM培养:集落或集簇较正常明显增加。
(二)加速期:明确慢粒诊断后,具下列之二者,可考虑为本期。
、贫血、出血加重,和(或)骨骼疼痛。
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(Ⅰ型+Ⅱ型)在血中及(或)骨髓中>10%。
>20%。
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-GM增生和分化缺陷,集簇增多,集簇与集落的比值增高。
(三)急变期:明确慢粒诊断后,具有下列之一者,可诊断为本期。
(Ⅰ型+Ⅱ型)或原淋+幼淋或原单+幼单在外周血或骨髓中>20%。
+早幼粒细胞>30%。
+早幼粒细胞>50%。
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