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2022年临床执业助理医师:髋关节脱位
髋关节脱位(dislocationofthehip)青壮年男子多见,占大关节脱位第三位。脱位形式在髋坐线上方为后脱位,在下方为前脱位,股骨头突破臼底入骨盆者为中心性脱位,以后脱位最多见。该疾病的病因:
该疾病是由于外力作用而造成脱位,脱位分为前、后脱位和中心脱位三种类型,以后脱位最常见。①后脱位:后脱位是由于髋关节在屈曲、内收,受到来自股骨长轴方向的暴力,可使韧带撕裂,股骨头向后突破关节囊而造成后脱位。②中心脱位:若髋关节在屈曲和轻度内收位,同样外力可使髋臼顶部后缘骨折,股骨头向后脱位。如髋关节在中位或轻度外展位,暴力可引起髋臼骨折,股骨头沿骨折处向盆腔方向移位,叫作中心脱位,很少见。③前脱位:如髋关节处于外展位,股骨大粗隆与髋臼上缘相顶撞,以此为支点继续外展,暴力沿股骨头长轴冲击,可发生前脱位,股骨头可停留在闭孔或耻骨嵴处。如在下蹲位,两腿外展,窑洞倒塌时,也可发生前脱位。
临床表现
⑴外伤后患髋肿痛,活动受限。
⑵后脱位患髋屈曲,内收、内旋、短缩畸形。
⑶前脱位,患髋伸直外展外旋畸形。
⑷中心脱位,患肢短缩畸形,髋活动受限。
⑴有明显外伤史。
⑵患髋肿、痛,活动受限。
⑶患髋屈曲内收、内旋畸形,或外展外旋畸形。
⑷X线拍片:可见脱位,或合并髋臼骨折。
:髋关节脱位,尤其是先天性髋关节脱位治疗后出现的併发症大多与手法粗暴、牵引不够,手术指征未掌握,未弄清阻碍复位因素和固定不当等原因所致,多数可以避免。常见并发症有:
⑴再脱位:常因阻碍复位因素未消除。X线出现假象,换石膏时不小心,前倾角过大或髋臼发育不良,因而即使复位后,还是较易再脱位。
⑵股骨头缺血性坏死:这类併发症主要是由于手法粗暴或手术创伤过大,损伤了股骨头的血供;固定时强力极度外展;复位前牵引不够或内收肌、髂腰肌未松解,复位后股骨头受压过度及还有一些原因不明。
⑶髋关节骨性关节病:是晚期的併发症,一般在年龄较大患儿手术后,待到成年后往往较难避免有些类併发症出现。
⑷股骨头骨骺分离,股骨上段骨折,坐骨神经损伤等,这些均为牵引不足,复位时使用暴力或麻醉太浅等原因引起,一般均可避免。
医技检查
:X线平片是诊断髋部脱位、骨折的最基本方法,大部分的髋关节脱位X线片都能正确显示。但是,髋关节结构复杂,前后结构重叠,虽然大多数髋部骨折X线片均能确定骨折的有无,但难以显示骨折的确切程度、确切部位、移位的确切方向以及与关节囊的关系。且股骨头向后半脱位、髋臼后缘骨折、关节内小的骨折碎片、臼顶骨折、髋臼或股骨头小的撕脱骨折等X线平片均易漏诊。
:常规CT对大多数的髋关节脱位均能做出正确的诊断,较X线片其优势在于能清楚的显示脱位的方向与程度,更重要的是它能清晰准确地显示髋关节内是否有碎骨片的存在,这一点直接决定着患者的治疗方案与预后。如果嵌入的关节内碎骨片不能及时发现与清除,随着时间的延长,患者股骨头缺血坏死率、创伤性关节炎的发生率明显上升。
-CT:CT的三维重建最大的优点在于立体地显示了关节的表面,图像逼真,并且可以任意角度旋转图像而获得最佳暴露部位。但3D-CT本病也有不足之处:
⑴在髋关节的三维重建过程中,3D-CT可出现“假骨折”征。
⑵三维重建空间分辨率差,重建过程中容易丢失图像的细节。移位不明显的线样骨折(<2mm)不易显示。
⑶对关节内碎骨片亦可出现漏诊。来
诊断依据
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,功能障碍。后脱位者患肢短缩内收、屈曲、内旋畸形,股骨大粗隆上移,髂骨后可摸到隆起的股骨头;前脱位者下肢变长,外展、外旋畸形,腹股沟处可摸到股骨头;中心脱位者体征不显,或有伤肢短缩,活动障碍。应注意合并盆腔内脏损伤。
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、类型及有无髋臼骨折。
容易误诊的疾病
因髋关节的解剖结构稳定,脱位常需强大外力,因此脱位时多合并其他部位多发损伤,也因此易被漏诊、误诊。尤其多发生在一些复杂伤中,如合并四肢多发骨折,颅脑损伤,或同侧股骨干骨折者,而单纯髋关节脱位漏诊、误诊者虽少有报告。临床上常应与股骨颈骨折相鉴别。
治疗原则
⑴后脱位的复位方法:①问号法(Bigelow’s法):在腰麻下,病员仰卧,助手固定骨盆,髋、膝屈曲至90°,术者一手握住患肢踝部,另一前臂放在腘窝处向上牵引,开始先使髋关节屈曲、内收、内旋(使股骨头离开髂骨),然后一面持续牵引,一面将关节外旋、外展、伸直、使股骨头滑入髋臼而复位(助手可协助将股骨头推入髋臼)。因为复位时股部的连续动作呈“?”形,似一问号,故称“问号法”复位,左侧后脱复位时,股部的连续动作如一个正“问号”,反之,右侧后脱位为一反“问号”。②提拉法(Allis法):患者仰卧,助手的动作和术者的位置同上法,复位时术者先将患侧髋和膝关节屈至90°,使髂股韧带和膝屈肌松弛,然后一手握住小腿向下压,另一前臂套住膝后部向上牵拉,使股骨头向前移位接近关节囊后壁破口,同时向内外旋转股骨干,使股骨头滑入髋臼,助手可同时将股骨头向髋臼推挤复位。复位时常可听到或感到一明显响声。此法比较安全。③复位后的处理:固定:复位后可用单侧髋人字石膏固定4~5周(或平卧用砂袋固定患肢使呈轻度外展内旋位),以后可架拐早期活动,但患侧不能负重,待6~8周后,进行X线检查,显示无股骨头坏死时再负重走路。④手术复位的适应症:手法不能复位,应考虑及时手术复位。髋臼上缘大块骨折,须手术复位并作内固定。
⑵前脱位治疗原则同前,仅手法方向相反,复位后处理亦同。
⑶中心脱位宜用骨牵引复位,牵引4~6周。如晚期发生严重的创伤性关节炎,可考虑人工关节置换术或关节融合术。
,因髋臼内充满纤维瘢痕,周围软组织挛缩,手法复位不易成功。可根据脱位时间、局部病变和伤员情况,决定处理方法。脱位未超过三个月者,或试行手法复位。先行骨牵引1~2周,将股骨头拉下至髋臼缘,再在麻醉下试行轻缓手法活动髋关节,以松解粘连,获得充分松动后再按新鲜脱位的手法进行整复。但切忌粗暴,以免发生骨折。手法复位不成功或脱位已超过三个月者应手术复位。对关节面破坏严重者,可根据患者职业决定做髋关节融合术或人工关节置换术。
:复位、固定良好。
:症状消失,功能完全或基本恢复。
预防
该疾病是由于外伤性因素引起,注意生产生活安全,避免受伤是预防本病的关键。另上需注意,髋关节脱位,应及时诊治。因为有少数脱位会合并髋臼骨折,必须有X线摄片确诊。早期重定容易,效果也较好。陈旧者,多数要手术重定,效果相对不好。此外,治疗不当会引起股骨头缺血性坏死,严重地影响关节功能。
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