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20228388
.
3882022—739—
·述评·
生物制剂背景下克罗恩病中西医结合治疗策略探讨
沈洪,朱磊,张露南京中医药大学附属医院江苏南京
(,210029)
摘要:克罗恩病(,)作为慢性、进行性和致残性疾病,严重影响患者生活质量。近年来随着生物制剂在国内
Crohn'sdiseaseCD
的陆续上市,治疗已进入到了生物制剂时代,治疗目标的不断升级,给临床诊疗带来了诸多挑战。中西医结合治疗可为
CD
患者提供优化的治疗手段,在生物制剂背景下如何发挥中西医结合治疗的特色和优势是值得关注的临床问题。笔者对生
CD
物制剂背景下中西医结合治疗策略进行阐述,临床根据不同临床表现,中医可分别以“从痢”“从疡”“从痈”“从络”
CDCD
“从劳”的角度论治;从防治感染、抗纤维化、减少并发症、改善营养不良和促进透壁愈合等方面发挥中西医结合用药的特色优
势,以适应治疗目标的转变,提高临床疗效。
关键词:克罗恩病;中西医结合;中医药;生物制剂
中图分类号:文献标志码:文章编号:()
R259A1672-0482202208-0739-04
DOI:
.1672-
引文格式:沈洪,朱磊,张露生物制剂背景下克罗恩病中西医结合治疗策略探讨[]南京中医药大学学报,,():
.
-742.
ExplorationofTreatmentStrategieswithIntegratedTraditionalChineseandWesternMedicineforCrohnsDiseaseunderthe
'
BackgroundofBiologicalAgents
SHENHong,ZHULei,ZHANGLu
(TheAffiliatedHospitalofNanjingUniversityofChineseMedicine,Nanjing,China)
210029
ABSTRACT:
Crohn’sdisease(CD)isachronic,progressiveanddisablingdisease,whichseriouslyaffectsthequalityoflifeofpa-
,withthecontinuouslistingofbiologicalagentsinChina,thetreatmentofCDhasenteredtheeraofbiologicala-
gents,-
neseandwesternmedicinehasprovidedoptimizedtreatmentmethodsforCDpatients,sohowtomakeuseoftheadvantagesofintegrat-
,accordingtothedifferentclinicalmanifestationsof
CD,itcanbetreatedfromdifferentperspectivesof"Li","Yang",“Yong”,"Luo"and"Lao",fromthepreventionandtreatmentof
infection,anti-fibrosis,reductionofcomplications,andimprovementofmalnutritionInordertoadapttothechangeoftreatmentgoals
andimproveclinicalefficacy.
KEYWORDS:
Crohn'sdisease;integratedtraditionalChineseandwesternmedicine;traditionalChinesemedicine;biologicalagents
克罗恩病属于炎症性肠病进展是面临的重要问题[5]近年来生物制剂的
(Crohn’sdisease,CD)。,
病范畴由于其临床表现多样个体差异大累积范应用给治疗带来了新的曙光但临床仍有诸多
,、、CD,
围广和病情易复发等因素成为临床疑难疾病全问题需要解决如机会性感染的防治肠道纤维化的
,。,、
世界高发病率国家主要在欧洲和美洲[1]中国作为控制并发症的预防营养不良的改善以及如何达到
,、、
一个新兴的工业化国家随着环境饮食结构的改变透壁愈合等中西医结合作为我国治疗特色为患
,,。,
的发病率快速上升流行病学资料显示湖北省者提供了可优化的治疗手段本文针对生物制剂时
CD。。
武汉市广东省中山市和黑龙江省大庆市发病率分代背景就中西医结合治疗价值和挑战进行探
、,CD
别为万万和万[2-4]讨以供临床参考
、/10。,。
作为慢性进行性缓解与发作交替的致残性疾1生物制剂时代带来治疗目标和治疗策略的转变
、、
病如何尽早控制疾病活动以恢复肠道功能阻止疾生物制剂时代带来治疗目标的改变
,、
收稿日期:
2021-03-16
基金项目:国家重点研发计划项目国家中医药管理局岐黄学者沈洪工作室建设项目国中医药人教函号江
(2017YFC1700104);(〔2018〕284);
苏省名老中医药专家传承工作室建设项目苏中医科教号
(〔2019〕10)
通信作者:沈洪男教授主任中医师博士生导师主要从事消化系统疾病的中西医结合治疗及机制研究
,,,,,,E-mail:******@
南京中医药大学学报年月第卷第期
—740—20228388
克罗恩病传统治疗手段包括氨基水杨酸制剂作用感染和肿瘤的风险且即使有多种生物制剂用
、、,
糖皮质激素和免疫抑制剂等但治疗效果有限近于治疗但仍部分患者可以实现短期临床缓解长期
,。,,
年来多种生物制剂开始应用到的治疗中目临床预后包括手术切除风险依然较高因此应用联
,CD。。
前国内已获批治疗的生物制剂包括抗肿瘤坏死合治疗时除了需结合患者的疾病分型病情程度
CD,、、
因子单抗如人鼠嵌合的英夫利西单抗和病变范围高危因素以及既往用药情况外如何优化
(TNF-α),、,
全人源的阿达木单抗抗整合素单抗如维得治疗方案提高短期疗效改善长期预后是值得探
;α4β7,,,,
利珠单抗抗白介素抗体如乌司索的治疗策略和方向
;12/23(IL-12/23),。
奴单抗[6-7]指南已推荐上述生物制剂用于2中医药治疗克罗恩病的思路与方法
。ECCO
诱导缓解经传统治疗没有应答的中重度患者古籍中并无相关的中医记载根据主
CD,CD。CD
以及达到临床缓解患者的维持缓解[8]近年要症状和并发症表现的不同可参考腹痛泄泻
CD。,“”“”
来一些新型药物如抑制剂及鞘氨醇磷酸休息痢久痢肠痈和肠结等范畴湿毒蕴
,JAK-1-“”“”“”“”。
受体调节剂也被批准用于炎症性肠病肠损伤肠络血败肉腐成疡是基本病机从病
(S1P)(IBD)、、CD。
的治疗随着生物制剂的陆续上市已进入到了理因素而言除了传统的湿热因素外应强调
。,CD,CD,
生物制剂时代毒或瘀的特征病理因素病变部位在胃肠与
。“”“”。,
既往将症状的控制和改善作为治疗目标但是脾肝肾肺等多脏腑相关且病位较广病变较深
,、、、,,,
随着对疾病认识的不断深入即使在症状缓解后仍以血分或者气血同病为主肠络受损属络病范畴
,,,。
然有潜在亚临床炎症活动进而导致肠道损伤和虚实夹杂常互为因果寒热错杂常互相转化病
(),;,。
并发症出现因此需要更强有力的治疗目标生物理特征表现为诸脏同病气血亏损迁延难愈变证
,。,,、
制剂的不断更新和应用带来了治疗目标的转变丛生总之病机复杂临床诊治需针对其临床
,。。,CD,
年国际炎症性肠病研究组织更新制定表现的侧重分别予以论治
2021(IOIBD)。
共识[9]确认使用内镜下黏膜愈合作为从痢治
STRIDE-Ⅱ,
长期目标并进一步补充了无残疾生活质量恢复正以腹泻伴脓血便为主要表现可参照久痢诊治
,、,。
常儿童的正常成长为长期目标临床缓解和血清及针对湿热为主者治以清肠化湿调气和血方用芍
、,,、,
粪便标志物正常化被确定为中短期目标此外药汤葛根芩连汤加减针对脾虚湿蕴治以益气健
。,CD、;,
单纯的黏膜愈合不一定代表全层肠壁炎症的消失脾化湿助运方用参苓白术散加减对于血便或者
,、,;
透壁愈合虽然暂时未被当作正式的治疗目标但应脓血便为主者治以凉血化瘀宁络止血方用槐花
,,、,
作为更高级的愈合标准散茜根散热入血分者可参照犀角地黄汤以凉血散
。、;
适应治疗目标改变的联合用药模式瘀如久病及肾久泻便血不止可通过益肾健脾温
;,,、
治疗目标的改变带来了治疗策略和模式的改摄止血以控制疾病进展方可选用四神丸和黄土汤
,,。
变在临床实践当中对于生物制剂治疗无效的从疡治
。,
联合使用种不同炎症通路的生物制剂是一个以腹痛为主要表现处理时可以从两方面考量
CD,2,:
可供选择的治疗策略但是鉴于费用高昂和严重不通则痛病机为湿毒壅滞血败肉腐方用薏苡
。,①:、,
不良事件风险目前并没有广泛推荐生物制剂附子败酱散或者白头翁汤加减对于肝脾失调虚风
,CD;、
的联合应用但是已有小样本临床研究的报道美内扰者表现为腹痛肠鸣痛则欲泻的肠道痉挛性症
,。,、
国一项研究观察了例难治性通过不同生物状可选用痛泻要方和四逆散治疗对于辨证属气滞
24CD,,;
制剂联用治疗后患者获得内镜改善达到血瘀肠道受损可以用当归芍药散少腹逐瘀汤加
,43%,26%、,、
内镜缓解临床应答率临床缓解率同时减轻者药物选用如元胡徐长卿疼痛顽固重者
,50%,41%,,、,、,
显著改善了患者报告结局[10]意大利一项研究观可选用五灵脂乳香和没药以通络止痛不荣则
。、;②
察了位接受不同靶向药物联合诱导治疗后包括痛如久病病程较长者辨属气血不足肠络失养
16,:、,,
治疗效果不佳以及兼有肠外表现的患者结果者可用益气养血治法代表方如八珍汤当归补血
IBD,,,、
约一半患者水平下降至正常值例基线使用汤辨属阳虚寒凝肠络失温者可用附子理中汤黄
CRP,8;、,、
激素的患者有例成功停用激素[11]芪建中汤以温中止痛对阴虚失养肠络不畅者可
6。;、,
但是不同生物制剂的联合应用可能会增加副用增液柔络的治疗方法方选增液汤
,,。
沈洪等生物制剂背景下克罗恩病中西医结合治疗策略探讨第期
,:8—741—
从痈治正固本活血通络搜剔透毒健脾益气和敛
”“”“”“”“
好发于回盲部和回肠末端临近阑尾位置疡生肌进而提高临床疗效
CD,。”,。
如果起病急表现为右下腹痛伴发热者可参照防治感染
,,,
肠痈论治辨属湿热瘀毒腐蚀肠壁流注成痈机会性感染是常见的一个临床问题生物
“”。,,CD,
参用清热解毒散瘀消痈的治法可用大黄牡丹汤加制剂等免疫抑制剂的使用也增加了感染的风险常
、,。
败酱草鸡血藤黄连解毒汤和五味消毒饮加减治见的机会性感染包括艰难梭菌感染巨细胞病毒
、,、
疗如经抗感染治疗后感染得到控制但仍然存在感染和病毒感染此外生物制剂
。,(CMV)EB(EBV),
热毒久稽耗伤气血正虚邪恋的情况通过扶正祛治疗可致潜伏结核感染再激活或导致结核感染机
、、,,
邪透毒消痈的方法以促进残留病灶的吸收和修复会增加中医通过益气固表扶正祛邪起到预防或
、,。、,
在八珍汤十全大补汤补益气血的基础上联合清热治疗感染的作用如以预防为目的应以扶正为主
、,。,,
解毒药来促进脓肿的吸收消散和愈合祛邪为辅如果已经感染应以祛邪为主扶正为辅
,、。;,,。
从络治常用的方剂包括玉屏风散薯蓣丸等扶正药物包括
、,
针对因瘘管形成腹部包块或者肠道纤维化出黄芪党参白术山药白蔹鹿衔草等祛邪药物包
,、、、、、,
现肠腔狭窄为主要表现者可以兼用搜剔透毒药物括金银花菊花黄芩黄连黄柏防风等邪之
,,、、、、、。“
如选用露蜂房以祛湿止痛地鳖虫鳖甲以消癥散所凑其气必虚临床需强调扶正祛邪的联合使
,、,”,
结皂角刺以消肿排脓等临床处理时要充分汲取用可以把生物制剂看作控制炎症的祛邪制剂中医
,。,,
外科经验重视解毒生肌愈疡选以仙方活命饮为基健脾益气的方药作为扶正制剂两者联合应用以发
,,,
础来进行加减常用药物除了常用的露蜂房外可以挥各有所长的治疗效果
,,。
用白芷乳香没药和天花粉等抗纤维化
、、。
从劳治肠道纤维化是肠道结构性损伤最主要的原
针对发育不良营养障碍人群可以采用中医调因易导致梗阻瘘管的形成也是影响中远期临床
、,,、,
补方法如脾胃虚弱者表现为神疲乏力治以健脾结局最重要的因素目前尚无特异性抗纤维化治疗
。,,,
益气方选补中益气汤药物如党参太子参黄芪手段因而成为诊治中最棘手的难题之一临
,,、、、,CD。
白术茯苓和山药等对于生长发育不良的幼儿需补床上若纤维化狭窄部位炎症程度明显可予以生物
、;,
肾填精以左归丸加减治疗药物如熟地山茱萸淮制剂治疗但疗效尚需进一步证实中医认为肠道
,,、、,。
山药牛膝杜仲黄精枸杞子和菟丝子等对于气纤维化病机为湿毒稽留气血瘀滞肠络失养治疗
、、、、;、、,
血不足贫血者用人参养荣汤以补气生血药物如应化湿解毒养血通络同时兼以搜剔湿毒之邪以祛
、,,、,
黄芪党参白术熟地五味子茯苓白芍当归陈其因养血散瘀通络以复其本的治疗理念常用方
、、、、、、、、,。
皮和甘草等并辅以补血及补铁的药物如灵磁石剂可参照当归芍药散温经汤也可以仿三甲散当
,,、、,、
骨碎补鸡血藤仙鹤草等针对正虚邪恋者采用扶归贝母苦参丸来治疗既能改善纤维化也能够防止
、、;,,,
正祛邪法既达到扶正目的又能很好的控制炎症反病情进一步进展预防致残常用药物包括虫鳖
,,,。、
应如用当归补血汤以益气活血四物汤以养血通络甲蝉蜕僵蚕牡蛎白芍赤芍当归丹参川芎
,,、、、、、、、、、
者乌梅丸温清并用参苓白术散运脾化湿在此基王不留行苦参土茯苓和露蜂房等
,,。、、。
础上可以联合使用苦参败酱草土茯苓等祛邪药减少并发症
,、、
物合并肠漏腹腔脓肿是临床常见并发症也
。CD、,
3生物制剂背景下中西医结合治疗策略的优势是影响患者预后的重要因素常需要内外科共同处
,
生物制剂的应用给治疗带来新的曙光但理炎症可能局限于肠壁导致肠壁瘢痕化肠
CD,。CD,、
临床仍有诸多问题需要解决如生物制剂的原发性腔狭窄也可以穿透肠壁形成肠瘘部分瘘管可合
,,,,
或继发性失应答率较高此外机会性感染的防治并腹腔感染形成脓肿在充分引流和抗感染的前
。,,,。
肠道纤维化的控制并发症的减少营养不良的改善提下脓肿感染控制后方可采用生物制剂治疗此
,,,,。
以及如何达到透壁愈合等给临床带来了诸多挑战时可遵循外科用药原则注意消托补三法的综合
。,、、
中西医治疗各有所长临床可以发挥各自优势以结运用分别予以清热解毒消瘀散痈或扶正祛邪透
、,,、、
合治疗在生物制剂治疗基础上结合中医药扶毒消痈的方法常用药物包括黄连黄芩黄柏栀
。,“。、、、
南京中医药大学学报年月第卷第期
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子桃仁丹皮冬瓜仁金银花野菊花蒲公英紫加一大于二的效应进而提高临床疗效但目前有
、、、、、、、,。
花地丁天葵子玄参当归土茯苓白花蛇舌草白关中西医结合治疗的高质量临床研究和循证医
、、、、、、CD
芷乳香和没药等学证据尚不足中西医结合治疗的网络调控靶点和
、。,
改善营养不良免疫机制研究尚缺乏今后可以从这一复杂疾
。CD
营养不良是常见临床表现是影响患者生病的不同角度开展高质量多中心的中西医结合临
CD,,、
存质量的主要因素之一也是影响儿童生长发育和床研究以取得生物制剂背景下克罗恩病中西医治
,,
疾病预后的重要因素中医药结合生物制剂和肠内疗的循证医学证据探索其协同作用的可能机制以
。,,
外营养治疗以达到联合用药的优势通过健脾和更好地促进中西医结合治疗的临床应用
,。CD。
胃益气助运改善胃肠道对营养的吸收和利用重建参考文献:
、,
胃肠道功能临证时健脾勿忘化湿久痢注意温[1]NGSC,SHIHY,HAMIDIN,
。,,
肾常用方剂如香砂六君子汤补气运脾汤加减prevalenceofinflammatoryboweldiseaseinthe21stcentury:Asys-
。、。tematicreviewofpopulation-basedstudies[J].Lancet,2017,390
脾以升为健用药可参升清止泻之品如葛根荷叶(10114):2769-2778.
,,、、
升麻疗效不佳的时候或取东垣经验以小量风药[2]ZHAOJ,NGSC,LEIY,,population-
;,,basedinflammatoryboweldiseaseincidencestudyinmainlandof
升清祛湿如荆芥防风羌活独活等China[J].InflammBowelDis,2013:1.
,、、、。
促进透壁愈合[3]ZENGZR,ZHUZH,YANGYY,
越来越多研究证实达到透壁愈合可以增加GuangdongProvince,China:Aprospectivepopulation-basedstudy
,CD
临床缓解率减少复发率降低住院率及手术治疗[J].JGastroenterolHepatol,2013,28(7):1148-1153.
,,[4]YANGH,LIYM,WUW,
率研究表明在完成年抗治疗的例-
。2TNF-α218boweldiseaseinNorthernChina:Aprospectivepopulationbased
患者中仅有例出现透壁愈合肠壁超study[J].PLoSOne,2014,9(7):e101296.
,68(%)([5]PEYRIN-BIROULETL,SANDBORNW,SANDSBE,-
[12]
声检查时肠壁厚度中医药联合生物
≤3mm)。lectingtherapeutictargetsininflammatoryboweldisease
制剂是否可提高患者的透壁愈合率是值得探索的(STRIDE):Determiningtherapeuticgoalsfortreat-to-target[J].
,AmJGastroenterol,2015,110(9):1324-1338.
领域之一鉴于的复杂病机如虚实交错湿浊
。CD,、[6]
毒瘀胶着同时也有脾虚运化不健湿浊难去的特ofinflammatoryboweldisease[J].WorldJGastroenterol,2014,20
,、(1):64.
征治疗可采取祛湿化浊益气运脾解毒愈疡化瘀
,、、、[7]MARAFINII,SEDDAS,DINALLOV,-
生肌的复法复方此外应重视脾主肌肉理论以kines:FromdiscoveriestotherapiesinIBD[J].ExpertOpinBiol
。“”,Ther,2019,19:1207-1217.
指导提高溃疡愈合质量药物的选择常用的药物包
。[8]TORRESJ,BONOVASS,DOHERTYG,
括化湿祛浊的方药如传统的平胃散不换金正气ontherapeuticsinCrohn'sdisease:Medicaltreatment[J].JCrohn'
,、sColitis,2020,14(1):4-22.
散药物包括苍术厚朴陈皮藿香石菖蒲土茯
,、、、、、[9]TURNERD,RICCIUTOA,LEWISA,-Ⅱ:Anup-
苓僵蚕露蜂房薏苡仁应用解毒愈疡法时需清热dateontheselectingtherapeutictargetsininflammatoryboweldis-
、、、;ease(STRIDE)initiativeoftheinternationalorganizationforthe
解毒凉血止血药物选用黄连黄芩黄柏败酱草
,,、、、、studyofIBD(IOIBD):Determiningtherapeuticgoalsfortreat-to-
白头翁苦参秦皮化瘀生肌药物可选用乳香木targetstrategiesinIBD[J].Gastroenterology,2021,160(5):
、、;、1570-1583.
药白芷白及白蔹三七血竭徐长卿当归赤
、、、、、、、、[10]YANGE,PANACCIONEN,WHITMIREN,
芍紫草益气健脾常用药包括生黄芪白术山药safetyofsimultaneoustreatmentwithtwobiologicmedicationsinre-
、;、、、fractoryCrohn'sdisease[J].AlimentPharmacolTher,2020,51
薏苡仁等
。(11):1031-1038.
4小结[11]PRIVITERAG,ONALIS,PUGLIESED,
therapy:Apossibleoptionforthemanagementofrefractoryinflam-
综上所述随着生物制剂时代的到来治疗
,,CDmatoryboweldisease[J].JCrohn'sColitis,2021,15(2):335-
目标的转变给临床诊疗带来了诸多挑战中西医339.
,。、-
治疗各有所长临床可以差异性地发挥它们的优势[12]CASTIGLIONEF,IMPERATOREN,TESTAA,
,clinicaloutcomeswithbiologicsinCrohn'sdisease:transmural
特长以达到协同增效作用其关键在运用生物制剂healingcomparedwithmucosalornohealing[J].AlimentPharma-
,colTher,2019,49(8):1026-1039.
治疗的同时对中医药治疗的合理定位以期起到一(编辑:董宇)
,