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重症监护室中侵袭性肺曲霉菌病的诊断标准:因人而异★黄琳娜本┐笱б窖Р恐腥沼押昧俅惨窖г海本液粑窖е行闹腥沼押靡皆汉粑胛V刂⒁窖Э疲本重威胁人类生命健康的疾病;且随着临床医生对疾病认识的深入及诊疗技术的进步,姆⒉÷始高危人群也不断增加¨。H欢绾卧缙谡锒粤俅惨缴贾帐且幌罹薮筇粽健R虼耍贫足够灵敏、特异的诊断标准辅助早期、准确识别对改善患者的预后、防止过度治疗至关重要。最佳的诊断标准应具备足够的敏感性,以辅助早期识别并防止漏诊;也应具备足够的特异性,以防止误诊;而最重要的是应该经过金标准的一致性验证。目前恼锒辖鸨曜嘉W橹±硌б谰菁白织曲霉聚合酶链式反应永砺凵辖菜刑岢龅恼锒媳曜季与金标准进行对比以评价其诊断效能。现有的、公开提出的锒媳曜脊个,分别适用于不同人群。欧洲癌症研究和治疗组织/侵袭性真菌感染协作组织张英芳詹庆元扣琀狫,侵袭性肺曲霉菌病琁牟∷缆矢叽ァァ,是一类严现有侵袭性肺曲霉菌病诊断标准的概述及共性阳性摘要侵袭性肺曲霉菌病谥刂⒓嗷な患者中发病率、病死率高。因此,制定足够灵敏、特异的诊断标准辅助早期识别愿纳苹颊叩脑ず笾凉刂匾!D壳肮赜贗的诊断标准主要包括欧洲癌症研究和治疗组织/侵袭性真菌感染协作组织提出的诊断标准韵录虺艵/曜、颊哒锒媳曜肌标准、流感相关性肺曲霉菌病诊断标准和国际心肺移植学会攵孕姆我浦彩鹾蠡颊叩恼锒媳曜肌1疚闹饕6砸上标准的适用人群、主要特点及局限性进行阐述,以期临床医生能够在临床诊疗中针对不同的患者选择个体化的诊关键词肺曲霉菌病;诊断标准中图分类号文献标识码—..琣疢琁鹣钅浚汗易匀豢蒲Щ:ㄐ抛髡撸夯屏漳龋珽—:甧,北京市朝阳区樱花园东街内科急危重症杂志年第卷第断标准。/,彬,,甌.,—,.:—”,,:猲珽—:,,,籇
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提出的诊断标准是人们最熟知也是侵袭性真菌病领域中最重要的诊断标准,适用于血液系统疾病及免疫抑制人群。而另霰曜荚蚍直鹫攵谢颊摺、慢性阻塞性肺疾病肺移植患者坤岢觥V诙嗟恼锒媳曜家泊恿硪唤度说明了不同患者并发弑钙渥陨硖氐悖荒无论哪个诊断标准,均为分级诊断标准,即分为诊黾侗稹"偃氛锉曜贾胁灰G笏拗性细胞浸润。年疢的确诊标准中新增了组织曲霉菌粜灾ぞ軲断率较低。②,也称为“临床诊断或极拟诊断”。此类患者需同时具备宿主因素、临床证据及微生物学证据,择合适的标准,以达到更准确的诊断。③病、慢性气道疾病、肺移植、重症流感等非经典免疫准的适用范围及局限性分别进行探讨。疢诊断标准——适用人群:血液系统疾病、免疫抑制人群年进行了涡薅〩’薅┖蟮谋曜荚谒拗因素、影像学、微生物依据中均进行了扩展,有利于更加广泛的具有免疫抑制高危患者牧俅舱锒稀治疗纾阂缆程婺、Ⅲ或Ⅳ级急性移植物抗宿主主要为重度免疫抑制群体。此外,对于接受激素治及间质性肺疾病应用糖皮质激素者赡苡捎谠而此时尽管激素应用时间不符合诊断标准中的要征即影像学标准包括:①致密、规则的病灶伴或不伴晕征;②空气新月征;③空洞;④楔形或叶/段实变,上述征象的几率甚至达ィ此在粒细胞缺乏患者中胸部,尤其是动态监测意等¨7⑾滞ü橹±硌еな盗说腎仅有%符合疢诊断标准。分析其主要原因在于:①部分重症患者无法外出行;②虽然了上述影像学表现,而大部分患者无法连续监测变化;③小部分经典免疫抑制患者病程中不会出现上述典型影像学表现。与免疫抑制患者相比,非免疫抑制颊哐9芮窒陀跋裱П硐纸仙偌多的证据表明¨ǎ幢阍诜橇O赴狈Φ拿庖咭现,其敏感性仅为%;而若将多发结节影、磨玻璃特征性表现,,应扩大疢诊断标准珻旧⒅刂⒘鞲蠬靶一概而论。确诊、临床诊断或极拟诊断和拟因素,仅要求组织病理学依据,即必须找到真菌侵袭组织的证据,根据宿主免疫状态不同可伴或不伴炎H欢谥刂患者中由于凝血功能障碍及呼吸支持条件较高,获取组织标本非常困难,因此衟恼曜贾谐莆猵由于不需要获得组织学标本,因此这一诊断级别在颊咧械囊庖甯螅枰8莶煌娜巳貉蛑妇弑杆拗饕蛩丶傲俅脖硐郑狈ξ⑸学证据的患者,其意义是若符合该标准可以辅助经验性抗真菌治疗。重症监护室中常见病种合并侵袭性肺曲霉菌病诊断标准的适用范围及局限性相比于血液系统恶性肿瘤、造血干细胞移植导致粒细胞缺乏的经典免疫抑制患者而言,自身免疫抑制甚至无免疫抑制的患者为我们收治的主要病种。以下对谐<≈趾喜临床诊断标锒媳曜际状斡晏岢鲆,并于年及最新的疢诊断标准”拗饕蛩胤矫新增:血液系统恶性肿瘤、使用赴庖咭种萍病累及消化道/肺/肝脏且对糖皮质激素反应不佳。尽管指南中宿主因素不断增加,但所包括的人群仍疗患者,其剂量及持续时间规定冢褂泼尼松/躚较为严格均可导致患者漏诊。实际上,部分患者绕涫亲陨砻庖卟病的加重,短时问内需要使用大剂量激素冲击治疗;求,但仍需作为重要的宿主因素。版疢诊断标准中的临床特影。该标准与版相比新增加了楔形或叶/段实变影,但仍以血管侵袭型影像学表现为主。一定程度上影响了此标准在免疫抑制患者中的诊断效能。研究显示‘”O赴狈颊逤鱿稚鲜典型血管受侵型征象的比例高达,并且随病程延长义更大。但通过与金标准的对比,发现曜荚诰涿庖咭种苹颊咧姓锒闲苡姓椋血管侵袭型征象出现率高,但疾病的不同病程影响%.ィ琍.¨。同时有越来越制患者中,血管受侵型影像学表现的发生率仍不高,而是以气道受侵型表现∫吨行男徒峤谟啊⒀仄道分布的斑片/实变影、气管/支气管壁增厚、树芽征等V鳌P砼史宓取。在对诊断难芯恐指出:若仅将晕征、新月征、空洞作为特异性影、,尤其是加入相对典型的气道受侵型征象。内科急危重症杂志年第卷第
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韵轮⒈蛱逭髦唬;皁在微生物学证据方面,随着曜蓟僮鹘议的提出,%和%,支气管肺泡灌洗液样本珺中的敏感性和特异性则高达%和%。此外,版疢诊断标准首次明牧俳缰怠Mü《ㄑひ窖еぞ葑钗3浞值试剂盒,选取较高的实验折点水平可有效规避假阳性的风险,但是其界值确定仍缺乏依据,需要大锒媳曜肌!J视萌巳海篒内重症患者由于人住颊叽蠖辔扪现孛庖咭制,同时此类患者因机械通气影像学表现并不特异,导致颊卟⒉皇视糜贓/锒媳曜肌患者;②应用糖皮质R貉确了不同标本来源的半乳甘露聚糖,量研究进一步验证。美国胸科协会提出了颊逫的诊断标准该标准以下呼吸道标本琇表牧俅舱锒媳曜疢标准‘曜肌曜肌诊断标准‘攵匝R合低臣膊〖懊庖咭种普攵訧患者攵訡攵灾刂⒘鞲宿主因素①粒细胞缺乏×疞持①分级Ⅲ一Ⅳ级的①入盎蛉隝谒兄刂现;②血液系统恶性即刻粒细胞缺乏流感符合时间肿瘤;③同种异体造血干细胞移激素治疗辞康骷亮俊⒏段要求隝植受者;④实体器官移植受者;药途径、持续时间②;谟τ肨细胞免疫③糖皮质激素治疗抑制剂;⑦应用赴庖咭种媚崴/;剂;⑧遗传性重度免疫缺陷;⑨④遗传性或获得性急性移植物抗宿主病Ⅲ级或Ⅳ免疫缺陷级累及消化道、肺或肝脏且对糖皮质激素反应不佳临床特点胸部出现下列终飨笾兄一:①致密、规则的病灶伴或不伴晕征;②空气新月;③空洞;④楔形或叶/段实变影微生物依据潞粑辣瓯九嘌粜瓽舷铝兄唬孩俚ゴ窝≥;②③单次血且咕鶳符合下列之一:①血标本连续我陨涎粜裕②瓯玖次以上阳性;③至少窝1瓯炯次①经至少合适的抗细茵治疗后仍顽固性发热;②经抗细菌治疗后退热次发热并除外其他原因;③胸膜性胸痛/胸膜摩擦音;④呼吸困难;⑤咯血;⑥经适当的治疗及机械通气后进行性加重的呼吸衰竭:仄蛐夭緾斐辞康骶咛逭飨潞粑辣瓯厩咕养和/或直接镜检阳性G逖糖固匾煨钥固阳性恋硭酱窝G錑粜新近加重的呼吸困跋裱崾难,经合适的抗生素肺内浸润影特殊征象要求进行性胸部影像学或加重个月内;≥;③曲霉茵培养阳性偬登咕培养阳性;②气管内吸引物曲霉菌培养阳性内科急危重症杂志年第卷第续大于./;/,大于标本阳性治疗无效或《。≥:
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曲霉菌培养阳性作为人选标准,结合症状及影像学,再加一条宿主因素或曲霉菌培养/直接镜检的一项研究则得出了相反的结论:取Mü影响锒媳曜颊锒闲艿脑蚩赡苡校孩性率低仅%~%,培养时间长,而且与患者免疫状态相关心;②宿主因素方面限定严格,对于并不适用;③影像学仅要求胸片或胸部出现异常,未对具体影像学征象进行描述,可能存在过度诊断问题;④微生物学证据中不包括实验,可能导曜肌!J视萌巳海郝宰枞苑渭膊患者姆⑸饰.%~扰痢7⑾终饫嗷颊呖赡懿⑽廾庖咭种埔蛩兀尽管其应用糖皮质激素,但多以吸人为主,因此并不疘兜腃颊撸刑瞧ぶ始に赜τ檬不要求具体征象⒕弑窵曲霉菌培养或血实验或抗体阳性证据即可临床诊断本研究团队怛刮纳入例急性加重的患者,将其分为槿巳海喝巳为所有患者狪确诊者7直鹌兰跙标准、中曜荚诟骼嗳巳褐械恼锒下示W罡撸要原因是其对激素使用量、持续时间以及影像学特有优势,但仍存在不足。该标准中实验要求为对急性加重合并颊叩恼锒霞壑笛芯及特征性血管受侵型征象,同时除外一些过于非诊病例验证。诊断标准——适用人群:兄刂⒘鞲阳性可临床诊断谩皃贝嫫渌曜贾的“”。其诊断效能在一项纳入了例有组织病理学依据的颊叩亩嘀行难芯恐械玫搅验证,其敏感性高达%,特异性为%。但最近集;駼实验阳性的非血液系统疾病患者,分为治疗组和非治疗组评估锒媳曜的诊断效能。研究发现,结合实验、临床表现和影像学表现诊断的颊呓シ螴标准,临床诊断胫瘟普呶呛下实.,且标准中的条目,如下呼吸道标本培养、临床症状、影像学表现、宿主因素均不能指导治疗决策,仅半定量培养或直接镜检可指导治疗决策,因此标准无法指导治疗决策及改善预后。入选条件为咕嘌粜裕咕嘌蟹敲庖咭种频腎易感人群缰刂⒘鞲致部分患者漏诊。渌劳雎士纱ァ%¨“。年适用于疢标准,所以提出了专门针对患者的曜肌F涮跄恳G蠼衔?矸海蘼凼俏恕⒖诜蚓猜,出现抗生素治疗无效的呼吸困难及新发影像学异常蘼跜蛐仄蝗巳为微生物学证据阳性者人群O潞粑辣瓯九嘌粜哉蝗巳疢标准和曜嫉恼锒下视氩钜欤征要求较宽泛。曜***淙欢杂贑喜的诊断具窝狦笛檠粜裕芯勘砻髟贑喜的患者中检测的敏感性大于血及下呼吸道标本培养心。另一项连续检测血实验中心,窝狦笛橹次阳性有助于此类患者的早期诊断。因此可对曜冀懈慕狙究团队提出了改良的曜迹。即去除宿主标准中激素的用法、剂量、持续时间,不要求特异的影像学征象,明确规定了病原学检测的种类及检测次数,但修订的曜颊锒霞壑瞪行枞①非特异性浸润影或斑片影;患者取囊幌钅扇例重症流感患者的回顾性队列研究发现流感是表薅┑腂标准旧宿主因素①分级Ⅲ~Ⅳ级的患者;狈②应用糖皮质激素治疗辞康骷亮俊⒊中间蛭胩瞧ぶ始に刂瘟个月临床特点症状和体征现:①经至少合适的抗细茵治疗后仍顽固性发热;②经抗细菌治疗后退热俅畏⑷炔⒊其他原因;③近期出现呼吸困难或咯血;④经适当的治疗及机械通气后进行性加重的呼吸衰竭:且影像学特征个月内/叻现:②延气道分布的多发结节影;③边界清楚的结节影,伴或不伴晕征;④楔形实变影;⑤大片实变影;⑥空气新月征;微生物依据①下呼吸道标本曲霉菌培养和/或直接镜检阳现性;②连续/阳性粜越缰担③一次试验阳性和一次血试验阳性粜越缰低%内科急危重症杂志年第卷第娇斩血./痬籅.
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的独立危险因素。%,病死率达%。然而,疢标准的专家共识¨霉彩吨饕J视糜谥刂⒘鞲谢颊摺这一新标准主要特点如下:①入刂⒘鞲患者为纳入条件,不需要其他宿主因素。②由于%的患者都是曲霉菌性气管支气管炎中明确区分了流感相关虸,有助于早期识别。③高度强调了气管镜的重要性,无论是气管镜或曲霉菌培养都是共识中的重要条目,而弱化了影像学的具体表现。④若未获得标本而只是痰和痰培养结果矛盾时应该以实验结果为主,除未来还需更多研究来验证这一共识的诊断价值。此外,该标准实验的临界值的确定参考了患者还需要进一步验证。国际心肺移植学会锒媳曜肌!J视人群:心肺移植宿主。提出了关于心肺移植患者合并真菌感染的诊断标准。心肺移植患者继发真菌感染的年发病率约为ィ渲幸郧咕畛<患词垢柙し佬抗真菌治疗,其死亡率仍达%受者具有其自身特点,如定植、气管支气管炎和支气管吻合口感染等问题。此外,研究表明晕征在移植现为气道受侵型,与疢标准中的典型血管受侵型表现并不吻合口盝。琁发生率与曜加捎谒拗饕蛩鼗蛴跋裱卣鞯囊G螅不适用于的诊断。年,来自欧洲龉家、美国、台湾等地的名专家提出了诊断,¨⋯,因此诊断标准镜下表现还是气管镜获取标本进行实验或吸引物曲霉菌培养阳性时,影像标准必须严格,一定要出现典型空洞才能诊断,或者当实验结果非影像学或气管镜表现高度提示曲霉菌。版疢标准,而疢标准中的数据主要来自免疫抑制人群,该临界值是否适合年国际心肺移植学会锒媳曜贾兴淙话ㄆ鞴僖浦菜拗鳎ǚ我浦患者中仅占,肺移植患者的影像学多表心肺移植宿主侵袭性曲霉菌感染诊断标准标准⋯内科急危重症杂志年第卷第·,!/表
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锒媳曜几菀浦不颊叩奶氐憬婢染分为真菌性肺炎、真菌性气管支气管炎以及真菌性支气管吻合口感染。其诊断条目同样可归纳为:症状体征、影像学表现及微生物学检查。由于肺移植患者血清实验的敏感性仅%,明显低于其目前尚无统一的俅舱锒媳曜寄芎芎玫厥用于所有的患者,部分新提出的标准目前尚无基于确诊病例的研究证实其诊断效能。我们理想中的诊断标准需进一步扩展宿主因素范围,影像学表现需包含特定的气道受侵及血管受侵表现,需纳入更多微生物学标准同时规定检测次数、时间,同时可纳入新型诊断技术辅助早期诊断。因此,未来的研究方向应专注于早期、特异、无创的微生物学检测手段的研发,根据不同患者选择个体化的诊断标准,做到诊他免疫缺陷宿主∞引,而敏感性栽谛姆我浦不颊咧蠭的诊断中未纳入血清实验,而纳入了单次阳性;然而对于其临界值没有统一。小结断“因人而异”才能提高诊断效率及准确性。%,瓵..,..,,篹籩瓹,,:.瓹...,,:—.黄琳娜,贺航咏,⒃又荆:...许攀峰,周建英,周华,:.:—賚簊—甃甈:—.琕.:乏,縤,:琈,—,篴:琖/:—..—琀。::.瓵琍篻猲:,,·,.:狤狤,,篹..珼琒甶珺.——,琑—琇琓—,:::/—.——猧:琒——
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《中华物理医学与康复杂志》征订启事《中华物理医学与康复杂志》是中华医学会主办的物理医学与康复蹈匆窖专业的高水平学术期刊。本刊严格贯彻党和国家的卫生工作方针政策,本着理论与实践相结合、提高与普及相结合的原则,积极倡导百花齐放、百家争鸣;全面介绍物理治疗、物理医学与康复领域内领先的科研成果和新相关的基础理论研究,及时反映我国康复治疗、物理医学与康复、康复医学的重大进展;同时密切关注国际康复医学发展的新动向,促进国内外物理治疗、物理医学与康复的学术交流。《中华物理医学与康复杂志》为月刊,大开,内芯页码,中国标准刊号:跃订阅、投稿。订购办法:①邮局订阅:按照邮发代号—饺ü鞯赜示职炖矶┰氖中"谥接订阅:通过邮局汇款至《中华物理医学与康复杂志》编辑部订购,各类订户;款时务请注明所需的编辑部;电话:;猰篶..、新技术、新方法、新经验以及对物理因子治疗、康复临床、疗养等有指导作用,且与康复医学密切./史⒋牛,每月日出版;每册定价元,全年UH瘸阑队谕馕锢治疗、物理医学与康复、康复医学领域以及神经内科、神经外科、骨科等相关科室的各级医务工作者踊杂志名称及年、卷、期、册数等。编辑部地址:武汉市蔡甸区中法新城同济专家社区平层啊吨谢N锢硪窖в肟蹈丛又尽内科急危重症杂志年第卷第甅:瓹:..瓹瓸篟皤甅,.瓵.....—瓹..甌崭藁—琇,,,:,.::,:,,.,,.,,:—..,,:—.—篴琓.:.,,—瓵,:現琒珹:ぁ··,瓺篴珻琍;