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企业管理手册企业员工福利手册:.
封一:
员工福利手册2006年度
中国科学院上海硅酸盐研究所:.
目录
第一部分保险利
益………………………………………………
第二部分保险责任与责任免
除………………………..…
1、保险责
任………………………..…XX
.页
2、责任免
除………………………..…XX
.页
3、门诊、急诊以及住院医疗保险理赔须
知……………
第三部分理赔申请指
引………………………………………
附………………………………………………………
……………:.
员工福利手册
为了更好地保障员工在遭受意外伤害或患病时的经济
利益,中国科学院上海硅酸盐研究所为全体在职职工在中国
平安人寿保险股份有限公司上海分公司(以下称保险公司)
投保了人身保险和健康保险。本福利保障手册介绍了上述两
类保险的主要内容及有关索赔程序,以确保广大员工获得良
好的服务。
第一部分保险利益
本所投保的项目如下:
保险项目保险金额(元)赔付比例备注
意外伤害医疗保险金15000100%无免赔
补充门急诊医疗保险200070%年免赔
金400元
补充住院医疗保险金200070%无免赔
一般住院津贴80/日元全年合计每3(天免赔
30天次)
请持医保卡,往指定医院就诊,提供医保发票、发票明细及
相应病史。:.
第二部分保险责任与责任免除
一、保险责任
意外身故保险:1.
被保险人因遭受意外伤害事故,并自事故发生之日起一
百八十日内导致身故,保险人按其保险金额给付“意外身故保
险金”,对该被保险人的保险责任终止。
意外残疾保险:2.
被保险人因遭受意外伤害事故,并自事故发生之日起一
百八十日内导致《平安团体意外伤害保险条款》上的《残疾
程度与给付比例表》所列的残疾程度之一者,保险人按其保
险金额乘以该表所列比例给付“”。如治疗仍意外残疾保险金
未结束的,按第一百八十日的身体情况进行残疾鉴定,并据
此给付残疾保险金。
被保险人因同一意外伤害事故导致《残疾程度与给比例
表》所列残疾程度两项以上者,保险人给付各对应项残疾保
险金之和。但不同残疾项目属于同一手或同一足时,仅给付
一项残疾保险金;若残疾项目所属残疾等级不同时,给付较
严重项目的残疾保险金。
该次意外伤害事故导致的残疾合并前次残疾可领较严
重项目残疾保险金者,按较严重项目标准给付,但前次已给
付的残疾保险金(投保前已患或因责任免除事项所致“残疾程
度与给付比例表”所列的残疾视为已给付残疾保险金)应予
以扣除。
每一被保险人的意外身故及意外残疾保险金的累计给
付金额以其意外伤害保险金额为限。
意外伤害医疗保险:3.
被保险人因遭受意外伤害事故,并自事故发生之日起一
百八十日内进行治疗,保险人就其实际支出的合理医疗费用:.
(无免赔)100%给付“意外伤害医疗保险金”。
被保险人不论一次或多次发生意外伤害保险事故,保险
人均按规定分别给付“”,但累计给付金意外伤害医疗保险金
额以不超过该被保险人的保险金额为限,累计给付金额达到
其保险金额时,对该被保险人保险责任终止。
被保险人因第三者造成伤害而引起的医疗费用中依法
由第三者承担的部分,保险人不
负给付保险金责任。
补充门急诊医疗保险:4.
被保险人因意外伤害或者因疾病所发生的由其个人自
负的符合当地医保部门有关规定的合理门急诊医疗费用(包
括药品费、治疗费、检查费和材料费),保险人对保单年度内
超过人民币40070%比例赔付,每日赔付以元以上部分,按
4002000为限。元元为限,全年累计金额以
补充住院医疗保险:5.
被保险人因意外伤害或者因疾病进行住院治疗所发生
的由其个人自负的符合当地医保部门有关规定的合理住院
医疗费用(),保险人包括药品费、治疗费、检查费、材料费
按70%比例赔付,累计给付金额以2000为限。元
一般住院津贴:6.
被保险人因遭受意外伤害或因疾病,经医院诊治必须住
院治疗,保险公司每次按被保险人住院天数减去3“一天给付
般住院津贴”。全年保险给付天数最多为30天。
二、责任免除
(一)非医疗险责任免除
投保人、受益人对被保险人故意杀害、伤害;:.
被保险人故意犯罪或拒捕、***或故意自伤;2.
被保险人殴斗、醉酒,服用、吸食或注射毒品;3.
、无照驾驶及驾驶无有效行驶证的机动
交通工具;
被保险人流产、分娩;5.
被保险人因整容手术或其他内、外科手术导致医疗事故;6.
被保险人未遵医嘱,私自服用、涂用、注射药物;7.
、跳伞、攀岩运动、探险活动、武术比
赛、摔跤比赛、特技表演、赛
马、赛车等高风险运动;
被保险人患艾滋病()或感染艾滋病毒(HIV呈阳性)
期间;
、军事行动、***或武装叛乱;
、核辐射或核污染。
(二)医疗险责任免除
详见《门诊、急诊以及住院医疗保险理赔须知》
三、门诊、急诊以及住院医疗保险理赔须知
一、门诊用药量限制——超过以下用药量限制的,保险公
司不承担给付保险金责任:
急诊限37天用量,一般门诊限天用量,门诊慢性病限
天用量。对部分诊断明确、病情稳定的慢性病(如高血压、14
糖尿病、心脏病等),因治疗需要长期连续服用同一类药物
个月内用量。上次门诊有两天以上余量,的,门诊可酌情限1
本次门诊不可重复续用相同药品。
二、因下列情形之一,造成被保险人医疗费用支出的,保险
公司不承担给付保险金责任::.
投保人故意致被保险人伤害、患病;被保险人犯罪、拒捕、1.
***和故意自伤;
被保险人殴斗、醉酒,服用、吸食或注射毒品;2.
、无照驾驶及驾驶无有效行使证的机动
交通工具;
、遗传性疾病、艾滋病或感染艾滋
病病毒期间或被保险人因投保前患有的恶性肿瘤、白血病、
再生障碍性贫血等引起的医疗费用;
、淋病、尖锐湿疣、疱疹、阴虱、软下
疳、淋巴肉牙肿、非淋菌性尿道炎(包括支原体、衣原体
阳性)、非淋菌性宫颈炎及***炎(包括支原体、衣原体
阳性)等性传播疾病而引起的医疗费用;
(含公费和劳保)管理部门规定属于自
费项目的医疗费用;
(含公费和劳保)管理部门规定的部分
支付的诊疗项目和乙类药品由个人承担的自负费用;
、整形项目:如皮肤色素沉着、痤疮、面膜,疤
痕美容、激光美容、脱痣、祛除纹身、除皱、祛雀斑、开
双眼皮、治疗白发、治疗秃发、植发、脱毛、隆鼻、隆胸、
穿耳洞等项目;
、外科手术导致医疗事故;被保险人未
遵医嘱,私自服用、涂用、注射药物;
:如腋臭、口吃、牙列不整、口腔修复、口腔
正畸、口腔保健、口腔美容、鼻鼾手术(呼吸窘迫症除
外)、平足等项目;
:如减肥、增胖、增高等项目;各种健康
体检项目:如体检、疾病普查等项目;各种预防、保健性、
疗养、静养或特别护理的诊疗项目:如各种疫苗预防接种、
足部反射推拿疗法、健身按摩等项目;
、眼镜、助听器装配、近视和斜视眼的矫形术及其
他先天性缺陷;:.
、洁齿、种植牙、牙移
植、义齿修复(包括桩冠、套冠、安装义齿)、镶牙、牙
体缺损修复、烤瓷牙等发生的医疗费用;
:如劳动能力鉴定(职工劳动、工伤、
职业病诊断鉴定),精神病人的司法鉴定,医疗事故鉴定,
各种验伤费等;
、性功能障碍的诊疗项目;
、分娩、流产及计划生育等引起的门诊急
诊医疗费用;
、疗养、静养或特别护理;
;
、治疗、用药与所诊断疾病不符的;
;
的费用,
、外配药;
、疾病诊断的病史,直接配药或取药的;
(非电脑打印发票)索赔的;
章注明药品价格处方的;
,未提供医保专用正式发票进行
索赔的;
、军事行动、***或武装叛乱;核爆炸、核辐射或
核污染;
、跳伞、攀岩运动、探险活动、武术
比赛、摔跤比赛、特技表演、赛马、赛车等高风险运动。
此外,对被保险人或连带被保险人按当地社会医疗保险
(含公费和劳保)管理部门规定属于自费项目的医疗费用,
保险公司不负给付保险金责任。:.
三、指定医院
被保险人可在保险公司指定的本市范围138家医院的院
本部内就诊和住院,但不包括其分院、外设门诊部、联合诊
所、家庭病房、挂床住院等(医院名录详见附表)。
被保险人遇本协议约定之急诊时,首诊可就近选择医保
定点公立医院治疗,保险公司承担保险责任。
若指定医院有不合理收费行为或者违反当地社会医疗
主管部门的有关规定,保险公司将有权在合同期内取消该医
院的指定医院资格并通知投保人。
保险公司指定医院名录(138家)
宝山
宝钢医院宝山中医医院宝山区中心医院
大场医院吴淞中心医院宝山区传染病医院
罗店医院仁和医院
长宁
长宁区中心医院长宁区妇幼医院中山医院分院(纺三医
院)
同仁医院东方乳腺疾病医院长宁区光华中西结合
医院
天山中医医院
虹口
海员医院市传染病医院岳阳医院
虹口区妇幼保健院第四人民医院市第一人民医院
曲阳医院市中西结合医院江湾医院
黄浦
第九人民医院黄浦区中心医院黄浦区妇幼保健院
长征医院黄浦区传染病医院妇产科医院
仁济医院第二人民医院黄浦区中西结合医院
静安
华山医院上海市儿童医院市第一妇婴保健院:.
华东医院静安区中心医院邮电职工医院
市眼科医院
卢湾
瑞金医院瑞金分院(市政医瑞金医院卢湾分院(卢
院)中心)
曙光医院卢湾区妇幼保健院香山中医医院
闵行
吴泾医院瑞金医院闵行分院闵行区传染病医院
第五人民医院闵行区结核病医院闵行区中医医院
浦东新区
东方医院浦东新区人民医院浦东新区结核病防治
院
第七人民医院浦东新区浦南医院浦东新区传染病医院
浦东新区妇幼保健浦东新区公利医院上海儿童医学中心
院
仁济医院(浦东)浦东新区中医医院曙光医院(浦东)
普陀
同济大学附属同济普陀中心医院普陀区妇婴保健医院
医院
普陀区人民医院普陀区中医医院
(纺一医院)
利群医院(大众老年护理医院)
徐汇
龙华医院第八人民医院徐汇区中心医院
大华医院日晖医院肿瘤医院
宛平医院中山医院耳鼻喉科医院
儿科医院第六人民医院国际妇婴保健医院
市胸科医院
杨浦
新华医院市第一肺科医院东方肝胆外科医院
长海医院杨浦区中心医院杨浦区妇幼保健医院
杨浦区市东医院杨浦区安图医院杨浦区中医医院
(纺二医院)
杨浦区控江医院
闸北
市中医医院第十人民医院(同闸北区中医医院
济大学附属铁路医:.
院)
闸北区市北医院闸北区中心医院北站医院
崇明
崇明县中心医院崇明县妇幼保健院崇明县庙镇人民医院
崇明县传染病医院崇明堡镇人民医院崇明县中医医院
嘉定
南翔医院嘉定区中心医院嘉定区中医医院
安亭医院嘉定区妇幼保健院
金山
金山区中心医院金山区亭林医院金山医院
金山中医医院金山区妇幼保健院金山区枫泾医院
上海市公共卫生中
心(原市传染病医
院)
青浦
青浦县中心医院青浦县中医医院青浦县朱家角人民医
院
青浦县万寿医院青浦县结核病防治
医院
松江
松江区中心医院松江区泗泾医院松江区方塔医院
松江区乐都医院松江区妇幼保健院
奉贤
奉贤县中心医院奉贤县传染病医院奉贤古华医院
奉贤县中医医院奉贤县奉城医院
南汇
南汇县中心医院南汇县光明中医医南汇县周浦医院
院
南华医院南汇县结核病防治南汇县区妇幼保健院
院
四、急诊的定义,特指以下情况:
度以上);高热(***,小儿
急性腹痛、剧烈呕吐、严重腹泻;:.
各种原因的休克、昏迷、癫痫发作;3.
严重喘息、呼吸困难;4.
急性胸痛、急性心力衰竭、严重心律失常;5.
高血压危象、高血压脑病、脑血管意外;6.
各种原因所致急性出血;急性泌尿道出积血、尿闭、血闭、7.
肾绞痛;
各种急性中毒(如食物或者药物中毒)、各种意外(触电、8.
溺水);
、骨折、脱位、撕裂、烧伤、烫伤、或其它急性外
伤;
、昆虫咬伤、急性过敏性疾病;
、食道异物;急性眼痛、红、肿;突然视
力障碍者以及眼外伤;
;:.
第三部分理赔申请指引
索赔程序
员工提供所需票据、单保险公司审核员工如有任何问题,可
证,并准确完整填写理将理赔款转入指定个询问联络人或拨打保险公
赔申请。人银行账户中司咨询电话。
理赔需提供的材料:
意外伤害医疗
1、填写《团体人身保险理赔申请书》,并在索赔类型中勾“意
外医疗”;
2、被保险人身份证复印件;
3、门诊就医的提供门诊发票原件、发票明细原件、及当天
病史复印件(参门诊);
4、住院就医的提供住院发票原件、药品明细、出院小结,
化验报告等(参住院)。
5、意外事故相关证明
门诊、急诊医疗
1、将门诊发票(带右半页的明细)原件,按日期顺序排列;
2、将相应病史或检查报告复印件,按日期顺序排列(缺当
天病史的发票不得理赔);
3、被保险人身份证复印件;
、填写《团体门诊医疗保险申请书》(按日期顺序);(填4
写样张见附页)
(注:门诊发票原件不予退还)
理赔申请填写索赔金额时请扣除挂号费、工本费、煎药
费、分类自付、自费、附加支付等费用。(说明:挂号费、工
本费、煎药费、分类自付、自费是医保规定中不可报销的部
分;附加支付是医院向医保结算的费用,虽打印在发票上,:.
但未向病人收费。)
住院医疗及一般住院津贴
1、填写《团体人身保险理赔申请书》,并在右上角写上“请退
住院发票原件”;(填写样张见附页)
2、被保险人身份证复印件;
3、住院发票原件及复印件;
4、药品明细清单;
5、出院小结复印件及相关诊断书的复印件。
理赔申请填写索赔金额时请扣除分类自付、自费、统筹
支付等费用。
(说明:分类自付、自费是医保规定中不可报销的部分;统
筹支付是医院向医保结算的费用,虽打印在发票上,但未向
病人收费。):.
附
团体门诊医疗保险申请书
索赔申请指引:
1、请清楚、完整、正确的填写员工或家属资料(家属如为未成年人
无身份证号码请填写出生日期)。
2、每次门诊(同一天、因同一种疾病在同一家医院就诊归为一次门
诊)需分栏填写,员工与家属同时索赔时请分别填写本申请书。
3、费用类别填写:1-门急诊费用、2-生育费用、3-体检费用、4-意外
医疗费用、5-其他。
4、索赔时请提供医疗收据原件,医疗费用清单以及门诊病历、相应
检查报告等理赔申请资料复印件;原始单据如需退还请同时提供复
印件,如未提供恕不退还;理赔申请填写索赔金额时请扣除挂号费、
工本费、煎药费等非理赔费用。
5、相应理赔申请资料请按诊治日期、诊治顺序依次订附在本申请书
后,勿粘贴。
6、必须填写索赔收据数量、索赔金额的合计数。
保险索赔员工或家属资料:
保单号公司名
中科院上海硅酸盐研究所
码称
员工姓员工编员工身份证*************
*****
名号号码
工作部工作地***********
***联系电话
门点:.
家属姓家属性家属身份证
名别号码
员工填写保险公司填写
费收
诊治日用据索赔核赔金
病因病因名称备注
期类数金额额
别量
**、*、
1**
*
**、*、
1**
*
**、*、
1**
*
**、*、
1**
*
**、*、
1**
*
合计**合计赔付
被保险人及连带被保险人(家属)声明授权:
本人声明上述填写内容,及本人提供的一切资料均完全属实;
如有虚假不实或隐瞒情况中国平安保险公司有权拒付保险赔偿金。
同时本人授权任何医院或其他知情机构或知情人士向中国平安人寿
保险公司提供与本次理赔申请有关的一切资料(包括病历、司法证
明
材料等)。:.
____*___*___*________:__**、、申请日期员工签名:
*____________:.
(正面)请退住院发票团体人身保险理赔申请书
原件
为了维护您的正当权益,请于填写《人身保险理赔申请书》前详尽阅读
此申请书背面的申请须知。
住院医疗(**)意外医疗())住院安心(
索赔类型死)残))亡(疾(重大疾病(
其)它(
单位名称中科院上海硅酸盐研保险单
究所号码
被保险人姓名***性*年**身份证**************
*
别龄号码
理赔通知送达
联系电话***********
地址
保险事故发生时间、地点及经过:
本所员工***因******原因,于*年*月被保险人现状:
*日入住□已痊愈
************,现医院进行治疗。经□治疗中
******。□死亡或残疾
特此申赔!□其他
保险事故是否报公安//交警劳动或卫生部门处理□是
(请附材料)□否:.
保险事故者如身故,是否已验明死因□是
(请附报告)□否
被保险人有否正在申请或已获得其它保险公司、其它福利保障计划等其
它途径的给付及补偿,如有,请详述:
个人)保险金领取方式:□委托/银(单位□自领□银行转帐(
行帐户仅限被保险人本人帐户,死亡给付不提供银行转帐;银行转帐需
详细填写开户银行、户名、帐号)
开户银行户帐
名号
理赔申请人与被保险□□本人□父母□子女□配偶
人关系其他
本人郑重声明:
1、本人声明上述填写内容,及本人提供的一切资料均完全属实,如有
虚假不实或隐瞒情况中国平安人寿保险公司有权拒付保险赔偿金。
2、本人授权任何单位或个人均可向中国平安人寿保险公司提供与本次
理赔申请有关的一切资料(包括病历、司法证明材料等)。
3、如需银行转帐,本人同时声明授权中国平安人寿保险公司将保险赔
偿金直接划入被保险人提供的上述银行帐户,并同意负责因非中国平安
人寿保险公司原因导致转帐不成功的后果。
***理赔申请人签章:
***年月日
以下栏位由中国平安人寿保险公司理赔受理人员填写
本公司现收到理赔申请材料如下:
□保单凭证原件//复印复印件()份□医疗费收据原件
件()份:.
*以下送审材料均为复印件
□事故者身份证明(□医□丧葬、火化证明()份)份
疗费结算明细()份
□受益人身份证明(()份□□授权委托书)份
疾病诊断书)份(
□受益人关系证明(□)份)份□代理人身份证明(
病历、出院小结()份
□居民死亡证明(□()份□意外事故证明)份
处方)份(
□户口注销证明()份(□□残疾鉴定报告)份
病理/血液/影像报告()份
注:对上述复印件,必要时本公司可要求提供原件附检□其他---
还需补充提供的证明材料:
理赔受理人员签收:
年月日
补充材料收到的时间及签收:
本手册由中国平安人寿保险股份有限公司上海分公司免费赠送
如该手册内容与保险条款及双方签订的协议有歧义或者相违背
的地方,以条款或者投保人与保险人签订的协议为准。