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编号编号编号
调查记录
死者姓名性别如果是女性,其属于哪种情况:
死者姓名死者姓名
死时未怀孕,,但死前43天至一1男2女1男2女
民族实足年龄民族实足年龄
民族主要职业及工种身份证号码死者生前病史及症状体征:
户口所在地省市区(县)街道(乡)村(居委会)身份证号码身份证号码
生前常住地址省市区(县)街道(乡)村(居委会)
婚姻状况1未婚2已婚3丧偶4离婚9不详户口所在地省市区(县)户口所在地省市区(县)
文化程度1大学及以上2中学3小学4文盲或半文盲9不详
街道(乡)村(居委会)街道(乡)村(居委会)
生前工作单位
出生日期年月日死亡时间年月日实足年龄第生前常住地址省市区(县)第生前常住地址省市区(县)
三四
死亡地点1医院病房2急诊室3家中4赴医院途中5外地及其它9不详
联街道(乡)村(居委会)联街道(乡)村(居委会)
第可以联系的家属姓名联系电话
户死亡原因殡死亡原因
一
籍葬
联家属住址或工作单位
管死亡日期年月日管死亡日期年月日
理理
出致死的主要疾病诊断(请填写具体病名,勿填症状体征)发病到死亡的时间间隔
部部
证家属姓名家属姓名
门门
单Ⅰ及联系处及联系处
(a)直接导致死亡的疾病或情况:保保
位*
存存
保(b)引起(a)的疾病或情况:
存存
存
(c)引起(b)的疾病或情况:
医生签字户籍民警盖章医生签字户籍民警盖章
(d)引起(c)的疾病或情况:
Ⅱ被调查者姓名
其它疾病诊断(促进死亡,但与导致死亡无关的其它重要情况):
*
死者生前上述疾1省级医院2地市级医院3县区级医院与死者的关系
病最高诊断单位:4卫生院5村卫生室6未就诊9其它及不详
联系地址
生前上述疾病最高诊断依据:1尸检2病理3手术4临床+理化5临床6死后推断9不详
或工作单位
医疗单位盖章派出所盖章医疗单位盖章派出所盖章
住院号医师签名电话号码
医疗单位盖章死因推断
填报日期年月日调查者签名
年月日年月日年月日年月日
根本死亡原因:ICD编码:调查日期:年月日
备注:填报日期:年月日填报日期:年月日
使用说明:务必按所给编号顺序使用,如有填错作废,作废联也要一同上交医务科或防保科存档。
说明填写说明
,在死亡时或之前一年的时间里是否怀孕这一问题对孕产妇死亡率的测算非常重要。
:尽可能同时填写职业和主要从事的工作。如:工人、农民、干部、学生、军人、服务
行业等;还可详细填写工种,如:车工、钳工、电工、纺织工等。
:应按户口簿上登记的住址填写完整,包括住处的具体门牌号码。
手续。:按照周岁填写。如为婴儿,可填写实际存活的月、日、小时。
、:医疗机构病房含村卫生室。在相应的项目前打√。
派出所盖章无效。:在第Ⅰ部分(a)中填写最后造成死亡的那个疾病诊断或损伤、中毒
的临床表现,如肺心病、脑出血、颅骨骨折(不要填写呼吸、循环衰竭等情况);(b)中填写引起(a)的疾病
或情况;如肺气肿、高血压、损伤中毒的外部原因(骑自行车与汽车相撞、跳楼***等);(c)中填写引起(b)
的疾病或情况,如慢性支气管炎。在第Ⅱ部分中填写那些与第Ⅰ部分无关,但促进了死亡的其他疾病或情况。
:按国际疾病分类第十版(ICD-10)标准对死者根本死亡原因进行编码,由死因统计人
员填写。
:一般指死前主要疾病的最后诊断单位,也可填写在第Ⅰ部分(a)中报告的疾病的最高
一级诊断单位。如:省(市)医院包括相当于省级及以上的各类医院,其他依此类推。