文档介绍:该【养老评估表 】是由【泰山小桥流水】上传分享,文档一共【15】页,该文档可以免费在线阅读,需要了解更多关于【养老评估表 】的内容,可以使用淘豆网的站内搜索功能,选择自己适合的文档,以下文字是截取该文章内的部分文字,如需要获得完整电子版,请下载此文档到您的设备,方便您编辑和打印。养老评估表
养老评估表
养老评估表
养老服务需求评估表
申请人姓名:
评估表编号:
评估类别:
评估次数:
前一次评估日期:
本次评估日期:
评估员姓名:
首次评估
复检评估
连续评估
第次
年月日
年月日
养老评估表
养老评估表
养老评估表
《服务申请表资料》
养老评估表
养老评估表
养老评估表
一、个人资料
姓
名
性
别
民
族
出
生年月
籍
贯
户籍所在地
居住地址
邮编
代理人姓名
代理人地址
邮编
身份证号码
社保卡号
□文盲□小学□初中
文化程度
□高中□大专□本科及以上
曾从事职业
婚姻情况□未婚□已婚□丧偶□离婚
区(县)街(镇)路居(村)委弄号室
区(县)街(镇)路居(村)委弄号室
住处电话
挪动电话
与申请人关系
区(县)街(镇)路居(村)委弄号室住处电话
挪动电话
养老评估表
养老评估表
养老评估表
二、当前生活情况
经济情况□退休金
□儿女补贴
□亲友资助
□其他补贴
居住情况□与儿女或亲戚朋友同住□与配偶同住□独居
□入住养老机构
住所性质□产权房
□租借房
□廉租房
□私房
●您有需要帮助时(包括生病时)能否获取照料:
帮助照料
□是
□否
●如是,谁帮助照料:
□儿女
□配偶□亲友
□其他:
就医方式
□家庭病房
□社区医院
□出门就诊<br****惯就诊的医院:
养老评估表
养老评估表
养老评估表
目录
评估表参数项目
一、生活自理能力(主要参数)
二、认知能力(主要参数)
三、情绪行为(主要参数)
四、视觉能力(主要参数)
五、社会生活环境(背景参数)
六、重要疾病(背景参数)
评估报告
一、评估总分计算
二、评估员总结
生活自理能力
认知能力
情绪行为
视觉能力
社会生活环境
重要疾病
三、养老服务建议
四、现有服务情况(连续评估时填写)
五、确认评估报告
页
1
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6
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8
9
11
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13
养老评估表
养老评估表
养老评估表
《评估表参数项目》
参数项目一:生活自理能力(主要参数)
程度等级
评估事项正常轻度依靠中度依靠重度依靠判断评分
使用餐具将
独立完
-
需要辅助,
完好需要帮
正常
0分
(1)
饭菜送入
成。
如切碎、搅
助。
-
-
口、咀嚼、
拌食品等。
进
吞咽等步
中度依靠
3分
食
骤。
重度依靠
5分
养老评估表
养老评估表
养老评估表
(2)
修饰、洗浴
独立完
能独立地
在辅助下和
完好需要帮
等。
成。
洗头、梳
合适的时间助。
个
头、洗脸、
内,能完成部
人
刷牙、剃须
分修饰;洗浴
卫
等,洗浴需
需要帮助。
生
要辅助。
穿上衣、穿
独立完
-
需要辅助,在
完好需要帮
下衣等。
成。
合适的时间
助。
(3)
内完成部分
穿
穿衣。
衣
正常0分轻度依靠1分中度依靠3分重度依靠7分
正常0分
--
中度依靠3分
重度依靠5分
养老评估表
养老评估表
养老评估表
(4)
如厕、小便、不需协
有时失禁,
常常失禁,在
完好失禁,
正常
0分
如
大便等。
助。
但基本上
好多提示和
完好需要帮
1分
厕
轻度依靠
能如厕或
辅助下尚能
助。
及
使用便盆。
如厕或使用
中度依靠
5分
排
便盆。
重度依靠
10分
泄
《评估表参数项目》
养老评估表
养老评估表
养老评估表
参数项目一:生活自理能力(主要参数)
养老评估表
养老评估表
养老评估表
程度等级
评估事项正常轻度依靠中度依靠重度依靠判断评分
养老评估表
养老评估表
养老评估表
站立、转移、行独立完走、上下楼梯成。
等。
移
动
借助较小借助较大的卧床不起,的外力或外力才能完挪动完好辅助装置成站立、转需要帮助。能完成站移、行走,不
立、转移、能上下楼梯。
行走、上下
楼梯等。
正常0分
轻度依靠1分
中度依靠5分
重度依靠10分
养老评估表
养老评估表
养老评估表
判断评分参照值:
参数项目一–
评估结论:
1.
评分总和
0
-3
分
生活自理能力正常
2.
判断等级
正常
4
-9
分
生活自理能力轻度依靠
轻度依靠
10
-18
分
生活自理能力中度依靠
中度依靠
19分或以上
生活自理能力重度依靠
重度依靠
3.
结论备注
《评估表参数项目》
参数项目二:认知能力(主要参数)
程度等级
评估事项
正常
轻度缺失
中度缺失
重度缺失
判断评分
(1)
回忆近期发
对近期
对近期发
对近期发生
经提示也
正常
0分
生的事情。
发生的
生的事情
的事情遗
不可以记起
近
轻度缺失
2分
事情记
记忆模糊。
忘,在提示
近期发生
期
忆清楚。
下能记起部
的事情。
中度缺失
5分
记
分。
忆
重度缺失
10分
(2)
完成****得的
正确完
-
在提示下能
经提示也
正常
0分
生活技术,如
成。
正确完成。
不可以正确
程
-
-
穿衣程序、烧
完成。
序
水泡茶程序
中度缺失
5分
记
等。
忆
重度缺失
10分
养老评估表
养老评估表
养老评估表
现实导向能
定向力
(3)
正常。
力,对人物、
定
地址、时间、
向
空间等的识
能
别和判断能
力
力。
对平常生活
能正确
(4)
作出判
的内容、时
判
断。
间、谁人办理
断
等作出判断。
能
力
-
在提示下,能经提示也
正确说出人不可以正确物、地址、时说出人物、间、空间等。地址、时
间、空间
等。
-在提示下能判断错误。
作出判断,表
现为判断迟
缓、不决。
正常0分
--
中度缺失5分
重度缺失10分
正常0分
--
中度缺失5分重度缺失10分
养老评估表
养老评估表
养老评估表
判断评分参照值:
参数项目二
评估结论:
0-4
分
认知能力正常
1.
评分总和
5-14
分
认知能力轻度缺失
2.
判断等级
正常
轻度缺失
15-29
分
认知能力中度缺失
中度缺失
重度缺失
30分或以上
认知能力重度缺失
3.
结论备注
《评估表参数项目》
参数项目三:情绪行为(主要参数)
程度等级
评估事项正常轻度异样中度异样重度异样判断评分
养老评估表
养老评估表
养老评估表
对客观事物
的主观态度
(1)
体验能否与情实质符合,绪能否被常人
理解。
情绪稳
情绪欠坚固,
无诱因,情绪
喜怒无常
正常
0分
但尚能被人
定。
变化较大。
或毫无反
理解;
轻度异样
2分
应。
中度异样
6分
重度异样
10分
养老评估表
养老评估表
养老评估表
动作行为表
行为正
有时有异样
常常有异样
常常有异
(2)
现有否异
常。
行为,但不影
行为,影响正
常行为,严
常。
响正常生活,
常生活,需要
重影响正
行
不需要辅助
必定监护。
常生活,完
为
调适或监护。
全需要监
护。
(3)在沟通中能
理解准
-
需提示才能
沟通困难,
沟
否互相理
确,表
听懂、简单表
不可以表达
解。
达清
达。
和理解。
通
晰。
能
力
正常
0分
轻度异样
2分
中度异样
6分
重度异样
10分
正常
0分
-
-
中度异样
1分
重度异样
2分
养老评估表
养老评估表
养老评估表
判断评分参照值:
参数项目三–评估结论:
1.
评分总和
0-1
分
情绪行为正常
2.
正常
判断等级
2-5
分
情绪行为轻度异样
轻度异样
6-14
分
情绪行为中度异样
中度异样
重度异样
15分或以上
情绪行为重度异样
3.
结论备注
《评估表参数项目》
养老评估表
养老评估表
养老评估表
参数项目四:视觉能力(主要参数)
程度等级
评估事项正常轻度阻拦中度阻拦重度阻拦
有否视力障
在正常
-
低视力(矫
由于视力障
(1)
碍,能否安
环境下
正后),生活
碍,功能完
全照料自
能安全
需要照料。
全丧失,无
视
己。
照料自
法适应生活
力
己。
环境而安全
照料自己。
判断评分
正常0分
--
中度阻拦5分
重度阻拦10分
养老评估表
养老评估表
养老评估表
判断评分参照值:参数项目四–评估结论:
养老评估表
养老评估表
养老评估表
1.
评分总和
0分
视觉能力正常
2.
判断等级
正常
-
-
-
5分
视觉能力中度阻拦
中度阻拦
重度阻拦
10分
视觉能力重度阻拦
3.
结论备注
《评估表参数项目》
参数项目五:社会生活环境(背景参数)
养老评估表
养老评估表
养老评估表
居住、生活情居况。
住
情
况
家庭、社会网络
支持情况。
家
庭
支
持
与独入住
与儿女或配偶同住。自居住。养老机构。
亲戚朋友
同住。
亲
亲
很少
家属供应
属供应些
属只供应
看望,没有
足够的生
许生活支
感情上的
物质和感情
活支持(物
持。
支持。
支持。
质和感
情)。
养老评估表
养老评估表
养老评估表
(3)
参加社区活动
较
偶
从不
社
情况。
常常参加
少到社区
尔到社区
参加社区活
区
社区活动。
走动或参
走动或参
动。
生
加活动。
加活动。
活
(4)
住所设备条件。
进出无阻拦设
室内无阻拦
卫生间
洗浴设备
居
施
设备
□独用
□独用
住
□有
□有
□适用
□适用
条
□无
□无
件
□无
□无
养老评估表
养老评估表
养老评估表
居住环境的卫
生与安全。
安
全
卫
生
环境条件符合老人生活卫生与安全。
卫
卫
居住
生条件陈
生条件较
条件很差,
旧,安全仍
差,生活
有明显居住
能保障。
较不方
安全风险。
便,安全
缺乏保
障。
养老评估表
养老评估表
养老评估表
《评估表参数项目》
参数项目六:重要疾病(背景参数)
养老评估表
养老评估表
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疾病名称
医生诊疗
在接受治疗
结束治疗
的疾病
高血压
在接受治
疗
2.
老年心力弱竭
3.
冠芥蒂
4.
心律失态
5.
慢性支气管炎
6.
肺气肿
7.
肺芥蒂
8.
肺炎
9.
脑血管不测
10.
帕金森氏症
11.
老年痴呆症
重
12.
愁闷症
大
13.
糖尿病
14.
痛风
疾
15.
骨质松懈
病
16.
肢体骨折
17.
肩周炎
18.
颈椎病
19.
类风湿性关节炎
20.
肝胆疾病
21.
白内障
22.
青光眼
24.
糖尿病视网膜病变
25.
失聪
26.
肾脏疾病
27.
肿瘤
疾病数量
养老评估表
养老评估表
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《评估报告》
养老评估表
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