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养老评估表.doc

上传人:泰山小桥流水 2023/2/6 文件大小:1.13 MB

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养老评估表.doc

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文档介绍

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养老评估表
养老评估表
养老服务需求评估表
申请人姓名:
评估表编号:
评估类别:
评估次数:
前一次评估日期:
本次评估日期:
评估员姓名:

首次评估
复检评估
连续评估
第次
年月日
年月日
养老评估表
养老评估表
养老评估表
《服务申请表资料》
养老评估表
养老评估表
养老评估表
一、个人资料







生年月


户籍所在地
居住地址
邮编
代理人姓名
代理人地址
邮编

身份证号码
社保卡号
□文盲□小学□初中
文化程度
□高中□大专□本科及以上
曾从事职业
婚姻情况□未婚□已婚□丧偶□离婚
区(县)街(镇)路居(村)委弄号室
区(县)街(镇)路居(村)委弄号室
住处电话
挪动电话
与申请人关系
区(县)街(镇)路居(村)委弄号室住处电话
挪动电话
养老评估表
养老评估表
养老评估表
二、当前生活情况
经济情况□退休金
□儿女补贴
□亲友资助
□其他补贴
居住情况□与儿女或亲戚朋友同住□与配偶同住□独居
□入住养老机构
住所性质□产权房
□租借房
□廉租房
□私房
●您有需要帮助时(包括生病时)能否获取照料:
帮助照料
□是
□否
●如是,谁帮助照料:
□儿女
□配偶□亲友
□其他:
就医方式
□家庭病房
□社区医院
□出门就诊<br****惯就诊的医院:
养老评估表
养老评估表
养老评估表
目录
评估表参数项目
一、生活自理能力(主要参数)
二、认知能力(主要参数)
三、情绪行为(主要参数)
四、视觉能力(主要参数)
五、社会生活环境(背景参数)
六、重要疾病(背景参数)
评估报告
一、评估总分计算
二、评估员总结
生活自理能力
认知能力
情绪行为
视觉能力
社会生活环境
重要疾病
三、养老服务建议
四、现有服务情况(连续评估时填写)
五、确认评估报告


1
3
4
5
6
7
8
9
11
12
13
养老评估表
养老评估表
养老评估表
《评估表参数项目》
参数项目一:生活自理能力(主要参数)
程度等级
评估事项正常轻度依靠中度依靠重度依靠判断评分
使用餐具将
独立完
-
需要辅助,
完好需要帮
正常
0分
(1)
饭菜送入
成。
如切碎、搅
助。
-
-
口、咀嚼、
拌食品等。

吞咽等步
中度依靠
3分

骤。
重度依靠
5分
养老评估表
养老评估表
养老评估表
(2)
修饰、洗浴
独立完
能独立地
在辅助下和
完好需要帮
等。
成。
洗头、梳
合适的时间助。

头、洗脸、
内,能完成部

刷牙、剃须
分修饰;洗浴

等,洗浴需
需要帮助。

要辅助。
穿上衣、穿
独立完
-
需要辅助,在
完好需要帮
下衣等。
成。
合适的时间
助。
(3)
内完成部分
穿
穿衣。


正常0分轻度依靠1分中度依靠3分重度依靠7分
正常0分
--
中度依靠3分
重度依靠5分
养老评估表
养老评估表
养老评估表
(4)
如厕、小便、不需协
有时失禁,
常常失禁,在
完好失禁,
正常
0分

大便等。
助。
但基本上
好多提示和
完好需要帮
1分

轻度依靠
能如厕或
辅助下尚能
助。

使用便盆。
如厕或使用
中度依靠
5分

便盆。
重度依靠
10分

《评估表参数项目》
养老评估表
养老评估表
养老评估表
参数项目一:生活自理能力(主要参数)
养老评估表
养老评估表
养老评估表
程度等级
评估事项正常轻度依靠中度依靠重度依靠判断评分
养老评估表
养老评估表
养老评估表
站立、转移、行独立完走、上下楼梯成。
等。



借助较小借助较大的卧床不起,的外力或外力才能完挪动完好辅助装置成站立、转需要帮助。能完成站移、行走,不
立、转移、能上下楼梯。
行走、上下
楼梯等。

正常0分
轻度依靠1分
中度依靠5分
重度依靠10分
养老评估表
养老评估表
养老评估表
判断评分参照值:
参数项目一–
评估结论:
1.
评分总和
0
-3

生活自理能力正常
2.
判断等级
正常
4
-9

生活自理能力轻度依靠
轻度依靠
10
-18

生活自理能力中度依靠
中度依靠
19分或以上
生活自理能力重度依靠
重度依靠
3.
结论备注
《评估表参数项目》
参数项目二:认知能力(主要参数)
程度等级
评估事项
正常
轻度缺失
中度缺失
重度缺失
判断评分
(1)
回忆近期发
对近期
对近期发
对近期发生
经提示也
正常
0分
生的事情。
发生的
生的事情
的事情遗
不可以记起

轻度缺失
2分
事情记
记忆模糊。
忘,在提示
近期发生

忆清楚。
下能记起部
的事情。
中度缺失
5分

分。

重度缺失
10分
(2)
完成****得的
正确完
-
在提示下能
经提示也
正常
0分
生活技术,如
成。
正确完成。
不可以正确

-
-
穿衣程序、烧
完成。

水泡茶程序
中度缺失
5分

等。

重度缺失
10分
养老评估表
养老评估表
养老评估表
现实导向能
定向力
(3)
正常。
力,对人物、

地址、时间、

空间等的识

别和判断能

力。
对平常生活
能正确
(4)
作出判
的内容、时

断。
间、谁人办理

等作出判断。



-
在提示下,能经提示也
正确说出人不可以正确物、地址、时说出人物、间、空间等。地址、时
间、空间
等。
-在提示下能判断错误。
作出判断,表
现为判断迟
缓、不决。

正常0分
--
中度缺失5分
重度缺失10分
正常0分
--
中度缺失5分重度缺失10分
养老评估表
养老评估表
养老评估表
判断评分参照值:
参数项目二
评估结论:
0-4

认知能力正常
1.
评分总和
5-14

认知能力轻度缺失
2.
判断等级
正常
轻度缺失
15-29

认知能力中度缺失
中度缺失
重度缺失
30分或以上
认知能力重度缺失
3.
结论备注
《评估表参数项目》
参数项目三:情绪行为(主要参数)
程度等级
评估事项正常轻度异样中度异样重度异样判断评分
养老评估表
养老评估表
养老评估表
对客观事物
的主观态度
(1)
体验能否与情实质符合,绪能否被常人
理解。

情绪稳
情绪欠坚固,
无诱因,情绪
喜怒无常
正常
0分
但尚能被人
定。
变化较大。
或毫无反
理解;
轻度异样
2分
应。
中度异样
6分
重度异样
10分
养老评估表
养老评估表
养老评估表
动作行为表
行为正
有时有异样
常常有异样
常常有异
(2)
现有否异
常。
行为,但不影
行为,影响正
常行为,严
常。
响正常生活,
常生活,需要
重影响正

不需要辅助
必定监护。
常生活,完

调适或监护。
全需要监
护。
(3)在沟通中能
理解准
-
需提示才能
沟通困难,

否互相理
确,表
听懂、简单表
不可以表达
解。
达清
达。
和理解。

晰。



正常
0分
轻度异样
2分
中度异样
6分
重度异样
10分
正常
0分
-
-
中度异样
1分
重度异样
2分
养老评估表
养老评估表
养老评估表
判断评分参照值:
参数项目三–评估结论:
1.
评分总和
0-1

情绪行为正常
2.
正常
判断等级
2-5

情绪行为轻度异样
轻度异样
6-14

情绪行为中度异样
中度异样
重度异样
15分或以上
情绪行为重度异样
3.
结论备注
《评估表参数项目》
养老评估表
养老评估表
养老评估表
参数项目四:视觉能力(主要参数)
程度等级
评估事项正常轻度阻拦中度阻拦重度阻拦
有否视力障
在正常
-
低视力(矫
由于视力障
(1)
碍,能否安
环境下
正后),生活
碍,功能完
全照料自
能安全
需要照料。
全丧失,无

己。
照料自
法适应生活

己。
环境而安全
照料自己。

判断评分
正常0分
--
中度阻拦5分
重度阻拦10分
养老评估表
养老评估表
养老评估表
判断评分参照值:参数项目四–评估结论:
养老评估表
养老评估表
养老评估表
1.
评分总和
0分
视觉能力正常
2.
判断等级
正常
-
-
-
5分
视觉能力中度阻拦
中度阻拦
重度阻拦
10分
视觉能力重度阻拦
3.
结论备注
《评估表参数项目》
参数项目五:社会生活环境(背景参数)
养老评估表
养老评估表
养老评估表
居住、生活情居况。



家庭、社会网络
支持情况。





与独入住
与儿女或配偶同住。自居住。养老机构。
亲戚朋友
同住。


很少
家属供应
属供应些
属只供应
看望,没有
足够的生
许生活支
感情上的
物质和感情
活支持(物
持。
支持。
支持。
质和感
情)。
养老评估表
养老评估表
养老评估表
(3)
参加社区活动


从不

情况。
常常参加
少到社区
尔到社区
参加社区活

社区活动。
走动或参
走动或参
动。

加活动。
加活动。

(4)
住所设备条件。
进出无阻拦设
室内无阻拦
卫生间
洗浴设备


设备
□独用
□独用

□有
□有
□适用
□适用

□无
□无

□无
□无
养老评估表
养老评估表
养老评估表
居住环境的卫
生与安全。





环境条件符合老人生活卫生与安全。



居住
生条件陈
生条件较
条件很差,
旧,安全仍
差,生活
有明显居住
能保障。
较不方
安全风险。
便,安全
缺乏保
障。
养老评估表
养老评估表
养老评估表
《评估表参数项目》
参数项目六:重要疾病(背景参数)
养老评估表
养老评估表
养老评估表

疾病名称
医生诊疗
在接受治疗
结束治疗
的疾病
高血压
在接受治

2.
老年心力弱竭

3.
冠芥蒂
4.
心律失态
5.
慢性支气管炎
6.
肺气肿
7.
肺芥蒂
8.
肺炎
9.
脑血管不测
10.
帕金森氏症
11.
老年痴呆症

12.
愁闷症

13.
糖尿病
14.
痛风

15.
骨质松懈

16.
肢体骨折
17.
肩周炎
18.
颈椎病
19.
类风湿性关节炎
20.
肝胆疾病
21.
白内障
22.
青光眼

24.
糖尿病视网膜病变
25.
失聪
26.
肾脏疾病
27.
肿瘤
疾病数量
养老评估表
养老评估表
养老评估表
《评估报告》
养老评估表
养老评估表
养老评估表