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心电图诊断步骤
心电图诊断步骤
第一步“齐”
高右和双左,花边也乱扑;
V1和V5,区分右和左;
V1上为右,V5上是左;
都宽选全束,高尖为室肥;
下壁向下为左前,高侧向下是左后;
还有一三窦速缓,心梗预激要记牢;
最后一项是缺血,正常人员也赶集。
第二步“不齐”
房早室早一眼看;
室扑室颤最简单;
房颤室速更典型;
房速无P室上速;
规不规则莫区分;
日落二度有I II;
一延二落文莫分。
一、总的阅读
首先是把整份心电图浏览一下,目的是了解心电图的记录质量如何,是否适合进行分析及诊断。具体说来,主要看如下几个方面的内容:
1、导联的数目:通常,一份好的心电图,应该是肢体导联(简称肢导,即I、II、III、aVR、aVL、aVF)及胸前导联(简称胸导,即V1-V6)共12个导联均齐备,并且至少有1个导联(常为II、V1或V5中之一)作了较长时间的连续记录。如果是为了分析心律失常,则最好是同步记录的12导联心电图,否则最少也应是每3个导联作为一组进行同步记录。之所以强调
“同步”,是因为P波出现的规律对诊断心律失常攸关重要,然而P波又并非在每一个导联都能清晰记录到(通常以II、III、aVF及V1为明显)。此外,对于怀疑有心肌缺血、尤其是心肌梗死的患者,应描记18导联心电图,即加作右胸导联(V3R-V5R)及后壁导联(V7-V9)的描记,以免漏诊右心室及左心室后壁的梗死。
2、各导联的标记是否正确。例如,如果V1、V2、V3的标记错误,很有可能得出“胸导递增不足”的结论,进而会怀疑是否有前(间)壁心肌梗死的可能。
3、各导联在粘贴时,是否有上下倒置的情况。在窦性心律时,这一问题很容易发现,因为PR间期较QT间期短得多。但如果在心动过速时,要么P波不容易找到(融合于T波或QRS波中),要么PR间期与QT间期相近,此时如果未发现有粘贴倒置的情况,则很容易得出错误的结论。
4、有无导联线错接的情况。最常见的是左、右上肢导联线反接后,可表现为假性“右位心”。此外,V1和V2的电极位置也很重要,如果电极位置上、下移动1个肋间隙,即可导致P波及QRS波的形态发生根本的改变,从而导致误诊。
5、所记录的心电图是否有伪差。当伪差大到影响心电图的分析时,则应重新记录一份质量好的心电图。
二、必要的测量包括以下内容:
1、P波的振幅
2、P波的时程
3、PP间期,进而推算心房的频率(房率)
4、PR间期
5、QRS波群中各波的振幅
6、QRS波的时程
7、RR间期,进而推算心室的频率(室率)
8、ST段有否抬高或压低,以及抬高或压低的幅度
9、QT间期(注意非QU间期),结合RR间期可计算校正的QT间期(QTC)
10、T波的振幅
三、对各波群波形及波群之间相关关系的观察
1、P波的形态:对判断是否为窦性心律很重要。窦性P波的特点是:频率为60-100次/分,通常情况下P波在I、II、aVF导联直立,aVR导联倒立。需要注意的是,过去认为窦房结只是一个“点”状的结构,而目前已知窦房结实际上是长约的条状结构。如果心房的主导节律点(即起搏点)依次由窦房结的最高点向最低点移行,此时P波的形态就会由“正常”形态向I、II、aVF导联倒立的P波形态过渡,此即所谓的“游走心律”。也基于同样的道理,不能一见到I、II、aVF导联倒立的P波,即一概认为是“逆行P波”或“冠状窦心律”,因为也可能是窦房结下部发放冲动产生的P波。
2、P波与QRS波之间的关系:主要用于诊断心律失常。例如,对于宽QRS波心动过速,如果QRS波的频率高于P波的频率(即室房分离),则高度提示为室性心动过速(室速)。
3、QRS波的形态:例如,V1导联表现为rsR’图形时,结合QRS波群时程变宽,即可确诊右束支阻滞。又如,急性心肌梗死时,如果未进行及时的血运重建治疗,常会于梗死区对应的导联上记录到“病理性Q波”。但需注意的是,并非所有的“病理性Q波”均提示有心肌梗死,因为心肌病、脑血管意外也可出现异常Q波。另一方面,当患者合并有完全性左束支阻滞或植入有起搏器时,则易掩盖心肌梗死的特征性Q波改变。
4、T波的形态:注意是否在原应直立的导联,出现了倒立的T波。
5、是否出现振幅明显增高的U波(U波>)。如果是,则应高度警惕低血钾的可能。
四、系统总结心电图特征。主要包括如下内容:
1、主导节律
2、并存的心律失常
3、是否有特征性的P波改变:如传统上所称的“肺型P波”或“二尖瓣型P波”
4、电轴改变
5、特征性的ORS波群改变:如“肢导低电压”、“左室高电压”及“QRS波群电交替”等。
6、ST-T改变
7、U波的出现及病理性改变
五、结合临床资料进行心电图诊断
随着诊断技术的进步及发展,目前人们对体表心电图的诊断价值已有了一些新的认识。人们逐渐认识到,心电图的诊断价值,并没有传统观点所认为的那么大;即使是对于心脏疾患,其诊断价值也有局限。例如,心电图表现有“高电压”的患者,行超声心动图检查时,未必会有心腔的扩大或心肌的肥厚;又如,有ST段压低及T波的倒立的患者,往往易诊断为“心肌缺血”或“冠心病”,但行冠状动脉造影或同位素运动心肌显像检查时,可能未必会有冠状动脉病变或心肌缺血的依据。
当然,心电图也确实可以诊断一部分疾病。例如,它对心律失常即有确诊的价值。不过对于心律失常的电生理机制,体表12导联心电图未必能提供充分的信息,此时往往需要行心内电生理检查方可明确。此外,当出现相应的特征性心电图改变时,结合临床资料,急性心肌梗死、急性肺原性心脏病及急性心包积液等也可获得确诊。另外,虽然单次静态的ST-T改变对诊断心肌缺血并无意义,但如果在不同时期所记录的心电图上,ST-T有明显的动态改变(尤其当胸痛发作时),则高度提示有慢性冠状动脉供血不足可能。
鉴于以上认识,建议心电图工作者在发报告时,除了上述几种能确诊的疾患外,应慎作临床诊断,一般以描述性分析即可。而对于临床医生来说,在分析一份心电图的临床意义时,则需尽可能考虑到各种临床情况,具体可按全身→局部、外→内的思路进行排查,顺序如下:
1、全身性疾患或病理状态:如高血压、电解质紊乱及药物中毒。心电图较有诊断意义的有:低血钾、高血钾、洋地黄中毒等。
2、胸腔、肺疾患:如胸腔积液、气胸、肺气肿等。多表现为肢导低电压。肺气肿时还可能出现P波的高尖。
3、心包疾患:主要是心包积液。大量心包积液时,常有QRS波群电交替,有时合并有ST-T改变,是由于心包炎症累及心外膜下心肌所致。
4、与心脏相连的血管疾患:如肺动脉栓塞、冠状动脉病变、或主动脉夹层累及冠状动脉等。
5、传导系统异常:即心律失常。心电图对此有确诊意义。
6、心肌自身的病变:包括心肌的肥厚、炎症、梗死、及各种特异及非特异的心肌病等。心肌病中,心电图最有提示意义的是肥厚型心肌病。
7、瓣膜疾患:心电图对瓣膜病无直接的诊断价值,只能反映其部分的病理变化。
8、心腔的扩大:心腔扩大是一种病理状态,它本身不是一个独立的疾患,往往是其它心脏疾患形成的后果。
一般通过以上的步骤,就基本上能把握住心电图所能传递的所有有价值的信息了。
心电图主要正常值及分析步骤
:
(1)确定主导节律:窦性或异位;
(2)窦性心律最基本的条件:PV5V6直立,PavR倒置;
(3)正常窦性心率为60~100次/分。
:
(1)心房率或心室率=60/P-P间期(次/分)或60/R-R间期(次/分)。
(2)目测粗略数大格数:1大格300pbm;2大格150bpm;3大格100bpm;4大格75bpm;5大格60bpm;6大格50bpm;7大格43bpm。
(3)窦性心律不齐或房颤时计算平均心率。一般数6秒钟的P波或QRS波的个数乘以10。
:正常-30度~+110度

(1)形态;正常圆钝;
(2)电压;正常肢导<,胸导<;
(3)时间;正常<;
(4)PV1:正常>。
-R间期:正常为—
:
(1)QRS时间:正常—;(2)QRS电压:主要分析V1、V2,正常为:RV1<mV,RV5<;
(3)胸导联自V1-V6,R波逐渐增高,S波逐渐减少,R/S逐渐增大;
(4)V1、2R/S<1,V3、4R/S=1,V5、6R/S>1。
(5)RV5+SV1<(成年男子),<(成年女子),
RV1+SV5<,RV5、RV6<mV
:
(1)时间:—
(2)移位:以J点后-为测量点,以P-R段或QRS起点连线为基线,需结合形态分析。
上移:正常V1-V3<,其余导联<;下移:正常各导联主要均应<。
:主要分析R波占优势的导联,肢导联主要看I、II;胸导联主要看V4、V5、V6。正常时R波占优势导联T波直立,振幅>R/10。异常T波表现为低平、平坦、双向或是倒置。
-T间期:与心率快慢有关,正常值应该根据相应的心率校正.。
:,U与T方向相同。U<T,U<
早搏(期前收缩)
:
(1).提前发生的房性P波(称P′波),P′波与窦性P波形态不同;
(2).P′-R>;(3).代偿间歇多不完全。
:
(1).宽大畸形QRS—T提前出现;
(2).其前无相关的P波;(3).代偿间歇多完全.
:
(1).提前发生的室上性QRS波或逆P(Pˉ)波,(Pˉ-R<,其后(R-Pˉ<。PˉavR直立,Pˉ倒置(与窦性极向相反)。
(2).代偿间歇常完全。
束支阻滞
一右束支传导组滞:

’()“R”及“M”()型。
(V1,V2,V3R等)继发ST-T改变。(T波方向与终末向量相反)。
>秒为完全性,<秒为不完全性。
二左束支传导阻滞:
,aVL,V5,V6无Q波,多呈“R”型,R波顶端圆钝或切迹。
(I,aVL,V5,V6)继发ST-T改变。
时限为完全性,〈为不完全性。
三左前分支传导阻滞:
(QRS轴)左偏-30度至-90度。,III,aVF呈rS型,SIII>SII。
,aVL呈qR或qRs或Rs型,Ravl>RI>RavR
房室肥大
(“肺型”P波)诊断要点:
P波振幅:肢导>,胸导>。
(“二尖瓣型”P波)诊断要点:
:
(1).QRS波群电压改变:RV1>;V1R/S>1,V5R/S<1;RV1+RV5>,RavR>;(2).电轴右偏>+100度,对诊断有较大意义;(3).V1室壁激动时间>(较左室V5AVT意义大);(4).ST-T改变:导联。
:
(1).QRS波群电压改变:肢导:RI>,RI+SIII>,Ravl>,Ravf>;胸导:RV5+SV1>(女),>(男)。
(2).心电轴改变:0-30度只有参考价值;(3).QRS时间延长:>,<,(只有参考价值);(4).ST-T改变;
(5).V5室壁激动时间(AVT)>.
房室传导阻滞
:P-R延长﹥(老年人P-R间期>。
:P-R间期逐渐延长,有QRS脱漏。
:P-R间期等长,有QRS脱漏。
:
(1)P波与QRS波群无关;(2)房率﹥室率;(3)心室率﹤60次/分。
心房颤动诊断要点:
,代之以大小﹑形态﹑间距不规则的“f”波,频率为350-600次/分。
;平均心室率<60次/分称为慢心室率心房颤动,平均心室率>100次/分称为快心室率心房颤动。

心房扑动诊断要点:
,代之以大小﹑形态﹑间距一致的“F”波,频率为250-350次/分;
;﹑可慢﹑可规则﹑可不规则,取决于心房向心室的传导比例。
窦性心律失常
:
(1).PavR倒置,Pv5、v6直立。(2).窦性频率>100次/分。
:
(1).PavR倒置Pv5、v6直立。(2).窦性频率<100次/分。
:
(1)P-avR倒置,Pv5、v6直立。(2)P-R间距差>。

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