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2022年内科辅导:肝性脑病的临床处理
肝性脑病过去称为肝性昏迷,是由严重肝病引起、以代谢紊乱为基础的中枢神经系统功能失调综合征,其主要临床表现为意识障碍、行为异常和昏迷。
(1)调整饮食结构:对于肝性脑病患者应该限制蛋白质的摄入。但必须保证热能供给。考试大(。com)
Ⅰ~Ⅱ期患者疾病开始数日应限制蛋白质在20g/d之内,Ⅲ~Ⅳ期患者应禁止从胃肠道补充蛋白质,可鼻饲或静脉注射25%的葡萄糖溶液。病情好转后。可逐步增加蛋白质的摄入量(每3~5天增加109),并应首选植物蛋白。
(2)慎用镇静剂:巴比妥类、苯二氮革类镇静剂能够诱发或加重肝性脑病,故肝性脑病患者禁用。若患者出现躁狂等精神症状时,可试用异丙嗪、***苯那敏等抗组***药。
(3)纠正水电解质和酸碱平衡紊乱:低钾性碱中毒可诱发或加重肝性脑病,故利尿剂的应用剂量不宜过大。应通过检测血电解质、血气分析等手段,及时发现并纠正电解质和酸碱平衡失调。
(4)止血和清除肠道积血:上消化道出盘是肝性脑病的重要诱因。因此,对各种原因造成的消化道出血应采取积极有效的止血措施,并输入血制品以补充血容量。清除肠道积血可改善或预防肝性脑病。
(1)减少肠道氨的生成和吸收:①乳果糖:口服到达结肠后被乳酸杆菌、粪肠球菌等分解成为乳酸、乙酸,从而能够降低肠腔内pH值,减少氨的生成和吸收,并能促进血液中的氨渗入肠道而有利于氨的排出;②乳梨醇:经结肠细菌分解成为乙酸、丙酸,也可用于酸化肠道;③口服抗生素:可抑制肠道产尿素酶的细菌,从而减少氨的生成。常用抗生素有新霉素、甲硝唑等;④导泻或灌肠可以清除肠内积食和积血。常用口服或鼻饲25%硫酸镁30~60ml导泻;生理盐水或弱酸性溶液灌肠可保持肠道呈酸性环境。禁用碱性肥皂水灌肠。
(2)促进体内氨代谢:①L-鸟氨酸~L-门冬氨酸:通过促进体内尿素循环而降低血氨;②谷氨酸:因能与氨结合形成谷氨酰氨而发挥降血氨的作用。临床上常用谷氨酸钾和谷氨酸钠两种制剂,可根据血钾和血钠浓度来调整用药。该药为碱性,碱血症者不宜使用;③精氨酸:通过促进尿素循环而降低血氨。该药呈酸性,适用于碱中毒者。
(3)GABA/BZ复合受体拮抗剂:其疗效尚有争议。
(4)减少或拮抗假性神经递质:支链氨基酸的作用机制是竞争性抑制芳香族氨基酸进入大脑。减少假性神经递质的形成。此外,对于不能耐受蛋白质的营养不良者,补充支链氨基酸还有助于调节氮平衡。
、血液灌流、血液透析等方法清除血氨和其他毒性物质,对急、慢性肝性脑病均有一定的疗效。
。严重或顽固性肝性脑病患者是肝移植的适应证。
(1)保护脑细胞功能:可通过降低颅内温度,减少能量消耗,保护脑细胞功能。
(2)保持呼吸道通畅:对于深昏迷者,可做气管切开,以促进排痰和方便给氧。
(3)预防脑水肿:静脉滴注高渗葡萄糖、甘露醇可防治脑水肿。
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