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2022年口腔执业医师考试知识点解析(十)
牙周炎――病因、临床表现、诊断和治疗原则
第一节各类牙周炎
一、***牙周炎
***牙周炎又名慢性***牙周炎,曾称为边缘性牙周炎或单纯性牙周炎。
本病为最常见的一型牙周炎,约占牙周炎患者的95%,由长期存在的慢性牙龈炎向深部牙周组织扩展而引起。牙龈炎和牙周炎之间虽有明确的病理学区别,但在临床上,二者却是逐渐、隐匿地过度,因此早期发现和诊断牙周炎十分重要。牙周炎患病率在35岁以后明显增高,且随着年龄增长,其严重程度也增加。
(一)病因
病因基本上与单纯性龈炎相同,如菌斑、牙石、食物嵌塞、不良修复体的刺激,使牙龈发炎肿胀,更加重了菌斑的堆积,并由龈上向龈下扩延。不同之处,***牙周炎主要是由龈下菌斑滋生大量毒力较强的牙周致病菌,如牙龈卟啉单胞菌(牙龈类杆菌)、中间普氏菌(中间类杆菌)、螺旋体等,使牙龈炎症加重并扩展,导致牙周袋形成和牙槽骨吸收,成为牙周炎。
(二)临床表现
1、部位一般侵犯全口多数牙,也有少数患者仅发生一组牙(如前牙)或个别牙。磨牙区和前牙区因菌斑、牙石易堆积,故较易患病。
2、病程开始于青年时期,但病程进展缓慢,可长达十年或数十年。其间可出现间歇性的活动期,使牙周组织破坏加速,随后转入静止期。也有一部分患者根本不出现暴发性活动期。
3、局部特点早期牙龈即出现牙周袋和牙槽骨吸收,但程度较轻,牙齿尚不松动,仅有牙龈红肿和刷牙、进食时出血,常不引起患者重视。以至牙槽骨吸收严重,形成深牙周袋后,出现牙齿松动、咀嚼无力或疼痛,还可以发生急性牙周脓肿等才来就诊,但此时疾病已为晚期。本型牙槽骨吸收以水平吸收为主。
4、牙周组织破坏程度确定一般根据牙周袋深度、结缔组织附着丧失程度和牙槽骨吸收程度来确定。
5、晚期伴发症状
除牙周炎的牙周袋形成、牙龈炎症状、牙槽骨吸收和牙齿松动四大症状外,常出现的其他伴发症状,如:①牙齿移位;②由于移位和龈乳头退缩,造成食物嵌塞;③由于牙周支持组织减少,牙松动移位、不均匀磨耗等,造成继发性合创伤;④牙龈退缩使牙根暴露,对温度敏感,甚至发生根面龋;⑤深牙周袋内脓液引流不畅时,或身体抵抗力降低时,可发生急性牙周脓肿;⑥深牙周袋接近根尖时,可引起逆行性牙髓炎;⑦可引起口臭。
(三)诊断
中晚期牙周炎诊断并不困难,但早期牙周炎与牙龈炎的区别不甚明显,需通过仔细检查才能及时正确诊断,以避免贻误治疗。两病鉴别要点见表。
早期牙周炎与牙龈炎的鉴别要点
(四)治疗原则
成年人牙周炎早期治疗的效果较好,能使病变停止进展,结缔组织和牙槽骨有一定程度的修复。只要得到患者的合作,定时进行维护治疗,病变可不再发展,患牙可得以长期保存和行使功能。
本病主要病因是菌斑、牙石等刺激物,故治疗以消除局部病因为主,辅以手术等。
由于口腔各个牙齿的患病程度和病因刺激物多少不一致,因此应针对每个患牙的具体情况,逐个制定治疗计划。
1、局部治疗
(1)控制菌斑菌斑可在牙面不断形成,因此必须向患者讲明菌斑的危害,这种教育应贯穿于治疗全过程。患者就诊时,医生要检查其菌斑控制程度,并记录。尽量使有菌斑的牙面只占全部牙面的20%以下。
(2)彻底清除牙石、平整根面龈上牙石清除为洁治术,龈下牙石的清除称为龈下刮治或深部刮治。龈下刮治除牙石外,还必须将暴露在牙周袋内的含有内***的病变牙骨质刮除,使牙龈结缔组织有可能重新附着于根面,形成新附着。
洁治和刮治术是牙周病的基础治疗,任何其他治疗手段只应作为补充治疗。
(3)牙周袋及根面的药物处理大多数患者在根面平整后,组织能顺利愈合,不需药物处理。对一些炎症严重,肉芽增生的深牙周袋,在刮治后可用药处理袋壁。可用复方碘液消炎和收敛,要注意避免烧灼邻近的粘膜。
除碘液外,局部放置抗菌药物临床效果较好。目前采用缓释或可被生物降解材料的载体,使药物能长时间停留于牙周袋内,起到良好的治疗作用。使用的药物有甲硝锉、四环素及二甲***四环素、洗必泰、***化亚锡等。用上述药物的凝胶形式或溶液冲洗牙周袋,可取得良好的疗效。
(4)牙周手术上述治疗后,仍有较深的牙周袋,或根面牙石不易彻底清除,炎症不能控制,则可进行牙周手术。优点是可直视下彻底刮除根面的牙石及肉芽组织,必要时还可修整牙槽骨的外形,或截除患根,矫正软组织外形。
手术方法有两类,一类将牙周袋彻底切除,这种方法适用于牙周袋不深并伴有牙龈肥厚增生等牙龈形态不良者,而且必须有足够宽度的附着龈。另一类是整复者的消除牙周袋的方法,是使已分离的牙龈组织与根面发生有机的新附着。
(5)松动牙固定术用金属丝结扎并以复合树脂或自凝塑胶加固而制成的牙周夹板,可将一组患牙与邻近的稳固牙联结在一起,使合力分散于一组牙上,发挥该组患牙的牙周组织功能储备力,减少个别牙承受的超重力或侧向扭转力的损害,有利牙周组织修复。但在制作夹板时必须考虑到不可妨碍菌斑的清除。
(6)尽早拔除不能保留的患牙,以利邻牙治疗和修复,也可避免因患牙造成的偏侧咀嚼。
2、全身治疗该病一般为慢性过程,除非出现急性症状,一般不采用抗生素类药物,对严重病例可口服甲硝锉、替硝唑或螺旋霉素等有效药物。有的患者有慢性系统性疾病如糖尿病、贫血、消化道疾病等,这些全身病可能与牙周炎相互影响,加速牙周破坏的进展,因此必须加以控制。
二、青少年牙周炎
本节重点介绍局限型青少年牙周炎。
一、
微生物和机体防御能力的缺陷是引起本病的两个主要因素。
(一)微生物因素
主要有关致病菌是伴放线杆菌(亦称伴放线嗜血杆菌),其次是嗜二氧化碳噬纤维菌。炎症晚期还可分离出多量的牙龈卟啉单胞菌(牙龈类杆菌)、艾肯菌等。
伴放线放线杆菌的致病***有以下几个方面:①能产生白细胞***,损伤及杀死白细胞;②抑制中性粒细胞的趋化能力;③产生内***;④产生胶原酶,破坏结缔组织和骨的胶原纤维;⑤产生成纤维细胞抑制因子,破坏骨细胞激活因子等。
(二)全身因素
患者的外周血中性粒细胞趋化功能异常,这种缺陷带有家族性。
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二、临床表现
(一)年龄与性别
主要发生在青春期至25岁的年轻人,可在11~13岁开始发病,为早发性牙周炎。因早期无自觉症状,就诊时已20岁左右。女性多于男性。
(二)口腔卫生情况
一个突出表现是早期患者菌斑、牙石很少,牙龈炎症状较轻微,却已有深牙周袋,牙周组织破坏程度与局部刺激物的量不成比例。牙龈表面虽无明显炎症,实际上在深袋部位是有龈下菌斑的,而且袋壁也有炎症和探诊后出血,晚期还可发生牙周脓肿。
(三)好发牙位
典型好发部位为第一恒磨牙和上下切牙。乳牙一般不受侵犯。
(四)
第一磨牙的近远中均有垂直吸收,形成典型的“弧形吸收”。在切牙区多为水平吸收。此外还可见牙周膜间隙增宽,硬骨板模糊,骨小梁疏松等。
(五)病程进展很快
牙周破坏速度比***型快3~4倍,常在20岁左右已需拔牙或自行脱落。
(六)
炎症不明显的情况下,切牙和第一恒磨牙可出现松动,自觉咀嚼无力。
(七)
家族常有多人患本病,以母系遗传为多,遗传背景可能与白细胞功能缺陷有关,另外可能是X连锁性遗传和常染色体隐形遗传,也可能是患者牙骨质发育不全及致病菌在家族中传播所致。
三、诊断
应争取早期诊断,因初起时无明显症状,待就诊时已为晚期。如年轻患者,牙石等刺激不多,炎症不明显,又发现有少数牙松动、移位或邻面深袋,则应引起重视。
重点检查切牙及第一磨牙邻面,并拍摄X线片。早期诊断及治疗对保留患牙极为重要。
四、治疗原则
(一)早期治疗防止复发
强调早期彻底的治疗。又因治疗后较易复发,因此应加强维护期的复查和治疗,每2~3个月一次,至少持续2~3年。有条件时,可定期作龈下菌斑的细菌学检查。
(二)基本治疗方法同成年人牙周炎
洁治、刮治、根面平整等基础治疗是必不可少的。在炎症控制、牙周袋变浅后,可以用正畸方法将移位前牙复位排齐,但在正畸过程中务必加强菌斑和炎症控制,加力也要缓慢。
(三)全身抗菌疗法
多主张结合全身应用抗生素治疗。口服药有四环素、二甲***四环素、螺旋霉素效果较佳。甲硝唑对本型患者效果稍差。
(四)调整机体防御功能
目前尚缺乏有效的提高机体防御功能的方法,采用祖国传统医学调理方法,如服用六味地黄丸,在牙周基础治疗后服数月,可明显减少复发率,患者白细胞趋化及吞噬功能也有所改善。也有用牙周宁(一种植物油不皂化物制剂),有的患者服用后症状减轻。
(五)对患者第一磨牙破坏严重,而第三磨牙尚未萌出,X线片显示其根已形成1/3~1/2,则将患者第一磨牙拔除,将发育中的第三磨牙移植到第一磨牙的拔牙窝内,可期望获得移植牙的牙根继续形成的效果。
例题解析:
关于青少年牙周炎的描述不正确的是:E
A牙周组织破坏速度快,好发于青少年
B与全身因素有关
C常有家族史
D发病速度是***牙周炎的3-4倍
E属于非特异性细菌感染
解析:青少年牙周炎的细菌是特异性的
三、快速进展性牙周炎
(一)病因
本病60%~80%患者有中性粒细胞的趋化功能低下或自体混合淋巴细胞反应异常。龈下菌斑分离出主要细菌有牙龈卟啉单胞菌(牙龈类杆菌)、中间普氏菌(中间类杆菌)、侵蚀艾肯菌、具核梭杆菌、沃廉菌等。血清中高滴度的抗牙龈卟啉单胞菌和抗伴放线杆菌的特异性抗体IgG,表明有这些细菌的感染。
(二)临床表现
1、发病年龄是在青春期至35岁之间。
2、病损呈弥漫型,累及大多数牙。
3、某些病例,曾有过青少年牙周炎病史。
4、有严重及快速的骨破坏,然后破坏过程自然停止或显著减慢。
5、活动期牙龈有急性炎症并伴有龈缘区桑椹样增殖,静止期炎症消失。
6、菌斑的沉积量在各病例间相差悬殊。
7、多数患者有中性粒细胞及单核细胞的功能缺陷。
8、本型有时伴有全身症状,包括体重减轻,抑郁及全身不适。
9、一般患者对治疗如刮治和全身药物治疗有明显的疗效,但也有少数患者经任何治疗效果都不佳,病情迅速加重直至牙齿丧失。
(三)治疗
1、彻底的局部治疗包括洁治、根面平整和牙周手术等,使牙周组织破坏进程停止,病变转入静止期。
2、抗菌治疗口服甲硝唑或螺旋霉素、红霉素、四环素等,连服7~14天,深牙周袋内局部放置抗菌药物也有良好的效果。
3、支持治疗如服用维生素C,牙周宁,固齿丸等。
四、青春前期牙周炎
(一)临床表现
病发生初起于乳牙萌出期,年龄可早至4岁左右或更早。本病罕见,病因不明。分两型。
1、弥漫型
(1)牙龈有明显的重度炎症,并伴有增殖和龈缘退缩或龈裂。
(2)牙槽骨破坏的程度很快,牙齿松动,甚至自动脱落。
(3)外周血的中性粒细胞和单核细胞的功能低下。有人报告患者牙龈中缺乏中性粒细胞,这是由于白细胞表面的糖蛋白异常,使白细胞不能贴壁和移出血管,丧失了对感染的防御功能。
(4)患儿常伴有中耳炎、皮肤及呼吸道反复感染的情况。
(5)对抗生素治疗反应欠佳。
(6)所有乳牙均可波及,恒牙可以受累,也可能不受影响。
2、局限型
(1)本型侵犯少数乳牙,部位不定。
(2)牙龈病较轻或为中等程度,但可有深牙周袋。
(3)骨破坏的速度比弥漫型者缓慢。
(4)可有中性粒细胞或是单核细胞的趋化功能障碍,但不是两者同时出现。
(5)不常伴有中耳炎及其他感染。
(6)对治疗反应尚佳。
(7)血清中有伴放线放线杆菌或嗜二氧化碳纤维菌的特异抗体。
(二)治疗原则
本病的治疗并无特殊,仍为彻底清除菌斑,但应考虑年龄特点及发病类型。要求对4岁左右的幼儿作严格的菌斑控制是很困难的,可用软毛牙刷并有家长协助及督促。用抗菌药物含漱或作牙周冲洗是有效的。在全身抗生素应用下进行洁治及龈下刮治可能阻止局限型的病情进展,但应进行间隔较短的长期随访。其中有一部分患儿日后可能发展为青少年牙周炎。
弥漫型的病例预后很差,即使在治疗情况下,牙龈炎症往往继续增重,牙龈退缩,牙槽骨吸收迅速,病情不易控制。
第二节牙周炎的伴发病变
一、牙周-牙髓联合病变
(一)病因
牙周组织和牙髓组织在胚胎发生和解剖学方面是同源的,而且互相沟通,因此感染和病变可互相影响和扩散,导致联合病变的发生。
牙周组织与牙髓之间存在以下交通途径。
1、侧支根管牙根侧支根管以根尖1/3处最多,多根牙的根分叉区也有较多侧支根管,有时同一个牙即有多个侧支根管。