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大病救助申请书
大病救助申请书
***政府民政办大病救助中心:
申请人:***,女,汉族,现年**岁,家庭其他成员2人。现住***
本人因患有*****病反复发作,先后各在***中西医医院、**市中医院、**公司医院及市医院进行检查治疗。最终在医院确诊为xxxxxx。其中除去报销的农村医疗合作费外其开支如下:
首先在xx医院医药费共用去玖佰捌拾元整,合币:xxx元。其次在xx县中医药医药费共用去壹仟肆佰肆拾捌元肆角,合币:xxxxx元。
其间亲属为服侍病人的交通费、住宿费、生活费共用去叁仟陆百元左右,合币:xxxxxx元。
病人医药费用总合币:xxxxxxx元。交通护理费用合币:xxxxx元。两项合币:xxxxx元。
因本人家庭经济困难,无力承担本次治病的医药费用。其中大部分的治疗费用都是从五亲六戚和朋友中借款筹备治疗的。现本人已经欠下了重重债务。其中还有后期的医药费用。因此,本人特向xx人民政府民政办申请大病医疗救助,望贵单位给予本人大病的救助为谢!
此敬
敬礼!
申请人:xxx
2018年10月10日
附:
申请大病救助需要准备的材料
1、医疗救助申请书;
2、户口簿、申请救助人身份证;
3、农村(城镇)低保证复印件;
4、申请救助人住院的出院证明、转院证明;
5、住院医疗费用发票原件;
6、医疗诊断书、病历复印件。