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气瓶充装许可申请书
气瓶充装许可申请书
申请单位COMPANY_NAME(公章)
申请日期YEAR年MONTH月DAY日
上海市质量技术监督局印制
单位基本情况
单位地址
UNIT_ADDRESS
气瓶充装地址
GAS_CYLINDER_FILLING_ADDRESS
联系电话
TELEPHONE
邮编
POSTCODE
法人代表人
LEGAL_REPRESENTATIVE
联系人
BUSINESS_CONTACT
组织机构代码
ORGANIZATION_CODE
工商执照编号
BUSINESS_L_R_NUM
传真
FAX
电子邮箱
EMAIL
经济类型
ECONOMIC_TYPE
单位成立日期
ESTABLISH_DATE
充装区域面积
FILLING_AREA
固定资产
FIXED_ASSETS
充装区设计单位
FILLING_AREA_DESIGN_UNIT
设备安装单位
EQUIPMENT_INSTALLATION_UNIT
单位总人数
TOTAL_NUM
持充装证人数
HOLD_CERTIFICATE_NUM
安全技术负责人
HEAD_OF_SAFETY_TECHNOLOGY
从事充装人数
ENGAGE_IN_FILLING_NUM
自有产权气瓶数
PROPRIETARY_G_C_NUM
气体储存能力
GAS_STORAGE_CAPACITY
气瓶建档情况
计算机□;专用软件□;未用计算机建档□
气瓶定期检验单位
GAS_CYLINDER_R_I_UNIT
气瓶永久性标记样式(可用图样示意)
申请气瓶充装许可的种类
气瓶种类
气体(气瓶)种类
充装气体名称或气瓶规格
无缝气瓶
(集装气瓶)
永久气体
无缝气瓶_B集装气瓶_B
高压液化气体
焊接气瓶_B
焊接气瓶
低压液化气体
液化石油气瓶
液化石油气体
液化石油气瓶_B
溶解乙炔气瓶
溶解乙炔气体
溶解乙炔气瓶_B
特种气瓶
低温绝热气瓶
特种气瓶_B
纤维缠绕气瓶
非重复充装气瓶
车用气瓶
注:请在所申请种类的“□”栏上打“√”。
主要人员情况
姓名
身份证号
职务或职称
工作岗位
持特种设备作业证号
注:工作岗位应填写:经理(或厂长)、气瓶充装负责人(或站长)、安全技术负责人、安全员、充装前检查员、充装后检查员、充装作业人员、档案管理员以及罐车装卸作业人员等。
PERSIONPAGEEND
主要设备情况
设备名称
型号或规格
数量
制造单位
注册登记编号
注:主要设备包括:制气装置、气体检测和分析、余气或残液处理装置、压缩机、液泵、充装接头、秤重衡器、起重装置以及压力容器(含安全附件)、罐车等。
EQUIPMENTSITUATION
气瓶情况表
气瓶种类
规格或型号
气瓶制造单位
数量
充装介质
注:本表包括集装气瓶。
GASSITUATION
气瓶充装单位的主管部门意见
负责人:(单位公章)日期年月日
区(县)安全监察机构意见
负责人:(监察专用章)日期年月日
受理安全监察机构意见
经办人:日期年月日
负责人:日期年月日
编号:监察机构(专用章)
审查组意见
审查组负责人签名:
年月日审查单位(印章)
发证机构审批意见
(印章)
年月日
备注
提交复审申请时,须同时附以下附件:
附件1:技术负责人及专业人员变动情况
序号
姓名
身份证号
文化程度
所学专业
职称
职务
持证情况
附件2:管理手册修订情况
序号
修订日期
修订次数
执行日期