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三级中西医结合医院评审标准实施细则(2012年版)
总体说明:
一、本细则所有指标均为必查指标,适用于所有三级公立中西医结合医院,民营中西医结合医院参照执行。
二、本细则中将最基本、最重要,若未达到要求势必影响中西医结合特色优势、临床疗效、医疗质量与患者安全的指标,列为“核
心指标”(以★标示),具备否决作用。
三、本细则各指标评分只在指标分数围扣分,扣完为止,不倒扣分。
第一部分中西医结合服务功能(650分)
第一章发挥中西医结合特色优势的措施(30分)
评审指标评审方法评审细则分值
,确定医院发展战略,制定中长期发展规划,体现发挥中西查阅相关资料,并抽查2项具医院未确定发展战略或未制定中长期发
医结合特色优势的医院发展方向,有明确的发展目标,重在提高中西医结合临床体措施的落实情况。展规划,或发展规划未体现以中西医结
疗效。(3分)合为主方向,不得分;不能提供原始资
3
料,;发挥中西医结合特色优势
的措施未落实,;部分落实,
酌情扣分()。
。医院未制定年度工作计划,或工作计划中
制定医院年度工作计划,有发略和中长期发展规划的指导思想,有发挥中西无具体措施,不得分;不能提供原始资
2
挥中西医结合特色优势和提高医结合特色优势和提高中西医结合临床疗效的料,扣1分。
中西医结合临床疗效的具体措具体措施。
施,并按照年度进行定期评价。、学科查阅评审前3年相关资料。无具体措施,每项扣1分;无资金投入,
(11分)和加强中西医结合人才培养的具体措施和明确每项扣1分;措施未落实,每项扣1分;
3
的资金投入。部分落实,酌情扣分(
分)。:.
,并抽查未定期开展调研分析或无针对性措施,
提高中西医结合临床疗效的关键问题有系统的2项具体措施的落实情况。不得分;措施未落实,;部3
调研分析(至少每年一次),制订针对性措施。分落实,酌情扣分()。
(包括中医和中西查阅评审前3年相关资料。未定期进行考核、分析,不得分;分析
医结合人员占医师总数比例、中药人员占药学不具体,。
人员比例、中药处方占处方总数的比例,中药3
饮片处方占处方总数的比例等)定期(至少每
年一次)进行考核、分析。
,并访谈有关人未制定发挥中西医结合特色优势和提高
发挥中西医结合特色优势和提高中西医结合临床疗效的鼓励和考核制度。员。中西医结合临床疗效的鼓励和考核制
高中西医结合临床疗效的考核度,不得分;制度不完善(如制度不系2
和奖惩激励制度,科室综合考统,分散在各种相关制度中),扣1分;
核目标中将发挥中西医结合特已制定,未实施,扣1分。
色优势和提高中西医结合临床★
疗效作为重要指标。(10分)合特色优势和提高中西医结合临床疗效的相关优势和提高中西医结合临床疗效指标,6
指标。不得分;已建立,未实施,扣3分。
,将发挥中西医结未实行绩效考核或考核结果未体现在科
合特色优势和提高中西医结合临床疗效情况的室分配方案中,不得分。2
考核结果体现在科室分配方案中。
、、中西医结合查阅上年度相关材料。未纳入院长目标责任制,扣1分;未纳
合对口支援工作,并制定鼓励医院、乡镇卫生院或社区卫生服务机构的中医入医院年度工作计划,扣1分;无确定
3
措施。(6分)药、中西医结合工作纳入院长目标责任制与医的对口支援单位,扣1分;无鼓励措施,
院年度工作计划,并有相关鼓励措施。扣1分。
、人员交查阅评审前3未开展中医药、中西医结合对口支援工作,不得分。未开展中
流等中医药、中西医结合对口支援工年相关资料,并医适宜技术推广工作,;未开展人员交流工作,
作。访谈有关人员。分;工作不到位,酌情扣分()。:.
第二章队伍建设(95分)
评价指标评价方法评分细则分值
★(含查阅本年度人事档案及相关证每低于标准1个百分点,扣1分。
理局关于中医医院人员配执业助理医师)和中西医结合人员占执业医师比例明材料。10
备的相关要求。(50分)≥60%。
,扣1分。
6
例≥40%。明材料。
、中西医结合知识每低于标准1个百分点,扣1分。
和技能岗位培训(培训时间≥100学时)的比例≥6
70%。
(口腔科、麻醉科、产科、每个临床科室不符合要求,扣1分。
心外科、神经外科除外),中医类别中医或民族医
7
专业医师资格执业医师和中西医结合人员占执业
医师总人数比例≥60%。
、中西医结合人员的比例每低于标准10个百分点,扣1分。
3
≥60%。
、护理、药剂、教学、科查阅上年度人事档案及相关证每1人不符合要求,扣1分;部分符合,
研部门的主要负责人经过省级以上中医药和中西明材料。现场访谈相关人员对酌情扣分()。
医结合政策、中医药和中西医结合知识和管理知识中医药政策、中西医结合政策、5
的系统培训。科主任经过中医药政策和管理知识的规章制度的了解程度。
系统培训。
、护理、科研、教育等主要职能部查阅上年度人事档案及相关证每低于标准5个百分点,扣1分。
门负责人(包括正、副职负责人)中,中医药、中明材料。
4
西医结合人员的比例≥60%。:.
,扣1分。
业执业医师和中西医结合人员比例≥60%。
5
(口腔科、麻醉科、产科、每个科室负责人不符合要求,扣1分。
心外科、神经外科除外)中应有具备高级专业技术
职务任职资格、从事相关专业工作10年以上的中4
医类别中医或民族医专业执业医师或中西医结合
人员。
、、中西医结合人员队伍建设规划查阅相关资料并抽查1项措施无人员队伍建设规划或医院中长期规划
合人员队伍建设规划和计或在医院中长期规划中有相关容。的落实情况。中无相关容,不得分;措施未落实,扣
3
划,并认真组织实施。(153分;部分落实,酌情扣分(最少每项
分)扣1分)。
,并抽查年度工作计划中无相关措施,不得分;
结合人员结构、加强中医药和中西医结合人才队伍1项措施的落实情况。措施未落实,扣3分;部分落实,酌情5
建设的具体措施并落实。扣分(最少每项扣1分)。
、中西医结合重点专科(学科)查阅相关资料,并访谈相关人无选拔与激励机制,不得分;未组织实
带头人及继承人选拔与激励机制,并组织实施。员。施,扣2分。
3
,制定师承教育计划和具体措查阅评审前3年相关资料,并未制定师承教育计划和具体措施,不得
施。抽查2项具体措施的落实情分;措施未落实,扣3分;部分落实,4
况。酌情扣分(最少每项扣1分)。
《中医医院(含中西医结合医院、民族查阅相关材料。未定期考核,不得分;业务水平测评不
工作,积极开展中医药继续医医院)中医类别医师定期考核容》要求,开展以以中医容为主,扣4分。6
教育与培训。(30分)中医药知识与技能为主的医师定期考核工作。
。查阅评审前3年相关材料,并未开展培训,不得分;未按计划和要求
4
抽查3名医师的培训档案。培训,每人扣2分。:.
、中西医结合专业技术人员“三未开展培训,不得分;未按计划和要求
基”培训。培训,每人扣2分。5
。每低于标准5个百分点,扣1分。
4
获得规定学分的比例达到100%。
《关于进一步加强中医医院非中医类别查阅相关资料,现场考核临床未开展培训,不得分;未考核,扣4分;
医师系统培训中医药知识和技能工作的通知》的要科室非中医类别执业医师5现场考核每人不符合要求,每人扣2分;
6
求,开展非中医类别执业医师中医药基本知识与技人。部分符合,酌情扣分(每人最少扣1分)。
能培训并考核。
,考评记抽查3名中医药专业技术人员未建立个人技术考评档案或考评无中医
5
录完整。的个人技术考评档案。药容,每人扣2分。
注:中西医结合人员是指具备以下条件之一者:
①具有中医类别中西医结合专业医师资格。
②具有中西医结合专业技术职务任职资格。
③临床类别执业医师,同时具有中医或中西医结合专业的学历或学位;或系统学习中医(西学中班)一年以上并取得结业证书;或入选地市级以
上中医或中西医结合人才培养项目并结业。
④具有中医类别中医或民族医专业医师资格,同时具有中西医结合专业或临床专业的学历或学位。:.
第三章临床科室建设(160分)
评价指标评价方法评分细则分值
≥11个(急诊科、科、外科、妇查阅相关资料,并实地考查。每少1个科室,不得分。
有关规定,合理设置临床科(产)科、儿科、耳鼻喉科、口腔科、眼科、皮
室,科室命名符合有关规定。肤科、针灸科、麻醉科),医技科室≥8个(药剂10
(20分)科、放射科、检验科、病理科、血库、消毒供应
室、病案室、营养部)。
,科室名称实地考查。医院名称不规,不得分;科室名称不规,
7
不得含有“中西医结合”字样。每1科室扣4分。
。不符合要求,不得分。3
、病房、急诊的设置、设施符合相关实地考查。门诊、病房、急诊设置与设施不符合要
建设与管理指南的相关要求要求。求,每个区域扣2分;部分符合,酌情5
加强科室建设与管理。(25扣分()。
分),科室主任、护士长、学术查阅本年度人事档案。不符合要求,每人扣1分。
带头人或学科带头人、学术继承人配备满足科室3
建设与管理的需要。
,并实地考查。开展中西医结合特色服务项目的数量未
目。达到要求,每少1项,。4
。查房记录中无上级医师辨证分析与治疗
中西医结合诊治工作。法则、处方、用药要点讲解记录,每份
5
;对下级医师的诊疗缺陷
未及时纠正,。:.
,提高中西医结合诊治抽查5份讨论病例。未开展病例讨论,不得分;病例讨论中
急危重症、疑难病的水平。无中医容,每例扣1分。5
。查阅相关资料,并现场访谈住未按要求开展继续教育,每人扣1分。
院医师、主治医师、副主任以
3
上医师各1人。
★、中西医结查阅3个病种诊疗方案及其他未制定中西医结合诊疗方案,不得分;
西医结合优势病种中西医结合优势病种中西医结合诊疗方案,体现医院本科相关资料。每少一个病种诊疗方案,扣2分;诊疗
合诊疗方案。定期对方案实室临床实际和特色,诊疗方案基本要素齐全。方案基本要素(中西医病名、诊断、治
施情况进行分析、总结及评疗、难点分析、疗效评价等)不全,每4
估,优化诊疗方案。对中西少1个要素,;未体
医结合优势病种的疗效及中现本科临床实际和特色,每个病种扣
。
析、总结和评估,。现场访谈3名中医类别中医或科室负责人未掌握本科优势病种诊疗方
进措施。(20分)民族医专业医师资格执业医案,扣2分;其他医师未掌握,每人扣
师或中西医结合人员(含科室1分;掌握不全面,酌情扣分(每人最4
负责人1名),)。
优势病种,共访谈3个病种。
。抽查3份运行或归档病历(原未执行本科诊疗方案,每份病历扣2分;
则上每个病种1份)。部分执行,酌情扣分(每份病历最少扣4
)。
。未对中西医结合优势病种的疗效与特色
势病种的疗效进行分析、总结及评估,优化诊疗进行定期分析、总结和评估,每个病种
方案。扣1分;总结、分析、评估不到位,酌情4
扣分();未对
诊疗方案进行优化,每个病种扣1分;:.
优化不符合要求,酌情扣分(每个病种
)。
,抽查10份手未制定围手术期中西医结合诊疗方案,
中西医结合干预诊疗方案,手术病例能正确配合术病历(应包含3个常见病不得分;每少1个病种诊疗方案,扣2
使用中医药治疗。种)。分;每少1个常见病种手术病例,扣14
分;手术病例未正确配合使用中医药治
疗,。
,查阅1个病种的相关资料。未制定本科室常见病及中医优势病种中
3
制定的常见病及中医优势病并制定实施方案。医临床路径实施方案,不得分。
种中医临床路径。
床路径实施情况进行统计分床路径。师(含科室负责人1名)势病种临床路径,扣2分;其他医师未
7
析,不断完善和改进。(15掌握,每人扣1分;掌握不全面,酌情
分)扣分()。
。抽查3份运行或归档病历。无临床路径表单,;
未执行临床路径方案,
分。
,查阅上年度相关资料。未对临床路径的实施情况定期检查分
2
不断完善和改进路径标准。析,不得分;未提出改进措施,扣1分。
《。抽查近1年10份归档病历。四诊信息资料不完整,
4
基本规》和《中医电子病历分。
基本规(试行)》,。理法方药不一致,。5
格式及书写符合相关规定。。理法方药不一致,。5
(25分)《中药处方中医方药记录格式及书写不符合要求,
3
格式及书写规》要求。。
《中药处方格式抽查近1年20门诊饮片处方。处方格式及书写不符合要求,每处方扣
3
及书写规》要求。。:.
《中医电子病历基本规实地考查并,抽查3份住院电未实施中医电子病历,不得分;电子病
(试行)》。子病历。历系统不符合要求,酌情扣分,(最少
扣1分,最多扣3分);无电子病历管
5
理部门,扣2分;未配备专职人员扣2
分;电子病历容不符合要求,每份病历
扣1分。
《(含中药注射剂)。抽查近1年10份归档病历。使用中成药无记录、未辨证或辨证不正
4
用指导原则》。(10分)确,。
,符合联合用药原则。抽查近1年20中成药处方无病名诊断、证候诊断,用药不合理(不
合理配伍,不符合联合用药原则),每4
。
。剂量、用法错误,。2
、中西医结合人员掌握中医基础理论、现场考核3名中医类别中医或
学科带头人或科室负责人未掌握诊断或
基本知识与基本技能,对本科常见病、多发病、疑难病和急危重症中西医诊断民族医专业执业医师或中西
鉴别诊断、中医诊疗技术、方剂,每项
与鉴别诊断的准确性不断提高。(9分)医结合人员(科室负责人或学9
扣3分;其他医师未掌握,每人每项
科带头人、主治医师、住院医
扣2分。
师各1名)。
,合理配置、应用中医诊疗设备。(8分)查阅设备清单并抽查3种设备中医诊疗设备配置未达10类,每少一
使用情况(分属于3个科室,类,扣2分;未达25种,每少1种,
8
每个科室抽1种)。扣1分;设备未使用,每种扣2分。
≥40种。查阅本年度中医诊疗技术项每少1项,。
2
和中医综合治疗。(13分)目清单。
★、推每低于标准1个百分点,。
诊总人次的比例≥7%。拿科、康复科等以非药物中医
4
技术治疗为主的科室的门诊
人次。:.
,现场考查。病区未设立中医综合治疗室,扣3分;
病房的临床科室总数的50%,门诊设立中医综合门诊未设立中医综合治疗区,扣2分。4
治疗区。
“一体化”服务(整实地考查。未开展试点,不得分。
合性中医药服务)试点,为病人提供全面、全程、3
全方位的服务。
≥20种。查阅上年度医疗机构中药制无医疗机构中药制剂,不得分;制剂每
医疗机构中药制剂;门诊中剂入出库单和医疗机构制剂少1种,扣1分;有制剂但未生产,每
5
药处方数、中药饮片处方数注册许可证。(最多扣3分)。
占门诊处方总数及中药饮片
处方数与门诊人次的比例达★,中药(饮片、中成药、医查阅上年度的统计资料,并抽每低于标准1个百分点,每个指标扣1
到规定要求。(15分)院制剂)处方比例≥40%;中药饮片处方占门诊查核实。分。
7
处方总数的比例≥20%。
≥每低于标准1个百分点,。
30%。3:.
第四章重点专科建设(105分)
评价指标评价方法评分细则分值
、、中西医结合重点专科(专病)查阅相关资料,实地考查。不达标,不得分。
4
结合重点专科(专病)达到≥3个,至少有1个国家级中医重点专科。
一定数量,专科床位、设备、(不含加床)≥30。专科床位数﹤30,每低10%,扣1分。3
人员、《中医医院医疗设备配置标准》要求配未按照《中医医院医疗设备配置标准》
要求。(27分)备中医诊疗设备,诊疗设备满足临床工作需要。配备中医诊疗设备,不得分;诊疗设备3
不能满足临床工作需要,扣2分。
(含执查阅相关资料。中医类别中医和中西医结合人员占执业
业助理医师)和中西医结合人员占执业医师比例≥医师的比例,每低于标准5个百分点,
4
70%;专科学术带头人在省级以上学术团体任职。扣1分;学术带头人学术团体任职不符
合要求,扣1分。
,查阅10份病房运行病历或10每低于是10个百分点,扣2分。
5
中医辨证论治准确率不低于90%。份门诊病历。
%,优势查阅上年度统计资料。中西医结合治疗比例<70%,扣1分;
病种中西医结合治疗比例不低于80%。优势病种中西医结合治疗比例<80%,2
每个病种扣1分。
,转化科研成果,在临床诊疗中应查阅评审前3年相关资料。无以提高临床疗效为目标的科研成果转
2
用,提高中西医结合临床疗效。化,不得分。
、中西医结合同查阅评审前3年统计材料。门诊量未逐年增加,扣1分;出院人数
2
专业科室中领先,门诊量、出院人数逐年增加。未逐年增加,扣1分。
%以上。查阅上年度统计资料。比例<30%,不得分。2
。查阅相关资料。未制定专科建设发展规划,不得分;专
展规划、工作计划和发挥中科建设发展规划容不完整,酌情扣分(最2
)。:.
。查阅评审前3年相关资料。未制定年度工作计划,每少一年扣1分;
体措施。确定的优势病种应工作计划容不完整或与发展规划不相2
具有明显的中西医结合特符,酌情扣分()。
色优势,,并未制定具体措施,不得分;措施未落实,
对优势病种的中西医结合中西医结合临床疗效的具体措施(可体现在年度工抽查2项措施的落实情况。每项扣1分;部分落实,酌情扣分(最3
治疗难点。(13分)作计划中)。)。
。未确定优势病种,不得分;确定的优势
色优势,中西医结合临床疗效突出,居本专科收治病种达不到收治病种前列,每个病种扣
病种前列。1分;确定的病种中西医结合特色优势3
不明显,疗效不突出,酌情扣分(每个
,最多扣1分)。
。研究课题未注重解决优势病种中西医结
3
难点。合治疗难点,每个病种扣1分。
★,不得分;
势病种和常见病种的中西西医结合诊疗方案,体现医院本科室临床实际,突相关资料。每少1个病种诊疗方案,扣3分;中西
医结合诊疗方案,定期对中出中医药诊疗方法的综合运用,诊疗方案基本要素医结合诊疗方案未反映本专科特色,每
西医结合治疗方法的临床齐全。个病种扣2分;反映不充分,酌情扣分
疗效进行评价,分析中西医();诊疗方案6
结合治疗的难点并提出解基本要素(中西医病名、诊断、中医药
决难点的思路和措施。(27综合治疗方法、难点分析、疗效评价等)
分)不全,每少1个要素,
分。
。现场访谈3名中医类别中医或科室负责人未掌握本科优势病种诊疗方
民族医专业执业医师或中西案,扣3分;其他医师未掌握,每人扣
医结合人员(含科室负责人12分;掌握不全面,每人扣1分。5
名),每人访谈1个优势病种,
共访谈3个病种。:.
★。抽查3份运行病历(原则上每未执行本科诊疗方案,每份病历扣2分;
个病种1份)。部分执行,酌情扣分(每份病历最少扣6
1分)。
(每年至少一次)对优势病种诊疗方案查阅评审前3年相关资料。未对诊疗方案实施情况和中西医结合临
中实施情况和中西医结合临床疗效进行分析、总结床疗效进行评价,每个病种扣2分;未
和评价,中西医结合疗效评价客观、科学。定期评价,每个病种扣1分;分析、总
5
结、评价不到位,;
中西医结合疗效评价不客观,每个病种
。
、提出优势病种的中西医结合治疗难点,未开展难点分析工作,每个病种扣2分;
并有明确的解决思路和措施。难点分析不全面,每个病种扣1分;未
提出解决难点的思路和措施,每个病种5
扣1分;思路和措施不符合要求,每个
。
,并制定实施方案。查阅1个病种的相关资料。未制定本科室常见病种中医临床路径实
2
理局发布的中医临床路径。施方案,不得分。
(12分)。现场访谈3名中医类别执业医科室负责人未掌握本科常见病中医临床
师(含科室负责人1名)路径,扣3分;其他医师未掌握,每人5
扣2分;掌握不全面,每人扣1分。
。抽查3份执行路径病历。未执行临床路径和诊疗方案,每份病历
;无临床路径表单,每份病历3
扣1分。
,不查阅上年度相关资料。未对临床路径的实施情况定期检查分
2
断完善和改进路径标准。析,不得分;未提出改进措施,扣1分。:.
,有查阅评审前3年相关资料,并未开展名老中医、中西医结合专家学术
理与应用,加强名老中医、明确的名老中医、中西医结合专家学术继承人。现场考核学术继承人。经验继承工作,不得分;无工作计划和
2
中西医结合专家学术经验措施,扣1分;学术继承人不明确,扣
继承工作,培养专科学术继1分。
承人。(10分)、中西医结合学术继承人未掌握本专科名老中医、中
专家学术经验。西医结合专家学术经验,扣1分;掌握
不全面,;未能提供原始跟师3
记录、论文等相关学术继承工作材料,
扣2分。
、中西医结合专家的学术思想及实查阅相关资料,检查2份代表不能提供应用本专业有代表性的老中
践经验在专科临床中得到应用