安徽医科大学标准化病人申请表.doc

文档介绍：安徽医科大学标准化病人申请表
◆姓名: 性别: □男□女年龄:
◆省份: 城市:
◆住址:
◆邮编: 手机:
◆工作电话: 住宅电话:
◆电子邮箱:
◆当前或既往的职业:
◆文化程度:□小学□初中□高中□大学□研究生及以上
◆您是否是中华人民共和国公民? □是□否
◆出生日期: 民族:
◆身高(大约) : 体重(大约) :
◆您是否抽烟? □是□否□曾经
◆您是否饮酒? □是□否
如果是,饮酒量: □偶尔□少量□一般□酗酒
◆您是否听说过标准化病人? □是□否
如果是,通过何种途径了解:
◆您以前是否当过标准化病人? □是□否
如果是,在哪里从事过标准化病人?
◆您为什么对标准化病人项目感兴趣?


◆您目前是否因健康问题或疾病而正在接受治疗? 请具体列举:

◆您是否有任何创伤、不规律或者特殊的医疗情况,能够增强或妨碍你表演特定病人角色的能力,请具体说明:

◆您是否有纹身或者穿环?

◆您过去到医院就诊经历包括:□门诊□住院□手术
◆就诊的医院包括哪些:
□社区(县级)卫生服务中心□区级医院□省市级医院
◆您是否允许受训者对您进行无创伤的体格检查? □是□否
◆您哪些时间段可用于接受训练或测试?

◆本校学生里是否有您的亲属?
或本校学生里是否有您的密友?
我申明在本招聘申请表上填写的所有信息都是真实的,并且是按我的知识所能够填写最完整的。我理解校方会核查我所填写的信息。
签名
日期
请将本表格发送到以下地址,并注明“应聘标准化病人”:
地址:安徽医科大学实验教学中心(安徽医科大学第二行政楼6楼)
联系方式: 65172120 沈老师 65172110 杨老师
e-mail:******@ahmu.