10狂犬病.doc

文档介绍：10狂犬病
狂犬病疑似病例个案调查表
一、编号
1. 病例编号____________________________ □□□□□□□□□□□
2. 报告日期 3. 报告单位 4. 调查日期 5. 调查单位 6. 调查人
二、病例基本情况 1. 病人姓名
家长姓名电话 2. 性别 3. 出生日期 4. 外来人口 5. 户籍地址 6. 现住址 7. 来京日期 8. 职业
三、临床症状与体征 1. 发病日期 2. 伤口痛痒
3. 伤口周围异常感4. 发热 5. 头痛 6. 恐惧 7. 狂燥 8. 恐水 9. 怕风 10. 怕光 11. 怕声 12. 流涎 13. 抽搐 14. 多汗 15. 麻痹 16. 瞳孔散大
四、动物致伤史 1. 致伤人动物类型
2. 动物免疫史
如有,注射次数末次注射日期 3. 动物状况
年月日
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_____年_____月_____日
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_____年_____月_____日
(体温:____℃)
4猫
____年____月____日

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4. 病例致伤部位 5. 致伤日期 6. 伤口处理五、免疫接种史 1. 注射抗狂犬病血清注射剂量开始注射日期最后注射日期 2. 注射狂犬病疫苗注射品种注射剂量开始注射日期最后注射日期六、实验室检测 1. 唾液采集日期荧光抗体染色 2. 鼻咽洗液采集日期荧光抗体染色 3. 角膜印片采集日期荧光抗体染色 4. 皮肤切片采集日期荧光抗体染色 5. 血清采集日期检测方法抗体效价 6. 脑组织采集日期荧光抗体染色狂犬病病毒分离内基氏小体检测七、病例分类