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医院感染治理手册
科室名称:科
年
感控科编制
目录
一、科室医院感染治理小组职责及成员名单
本科室医院感染治理的各项工作,依据本科医院感染特点,制订治理制度与措施,
并组织实施。
,采取有效措施,落低本科医院
感染发病率;发觉有流行趋势时,及时报告医院感染治理科,并积极协助调查。按规
定及时向医院感染治理科报告本科室医院感染病例及多重耐药菌感染病例等相关事
件。
。
、操纵医院感染知识的培训及学****及时学****上级和医院下发
的与医院感染有关的相关文件及资料,每季度至少学****一次。
。
、陪住、探看人员的卫生学知识宣教与治理。负责本科
室消毒隔离、手卫生、医疗废物治理、职业防护等工作。
,以及
时正确处理。
,负责全面治理工作,定期召
开本科室医院感染治理小组成员会议,对科内情况及时进行集中相应。
?:.
医院感染治理手册?的相关内容。
科室医院感染治理小组成员名单
科主任护士长
监控大夫职称监控护士职称备注
〔组长〕〔副组长〕
如有人员变动,请及时通知医院感染治理科并做好交接班工作,及时记录更换人员名
单和更换时刻。
二、全院医院感染治理年度工作方案
年度全院医院感染治理工作方案
在医院领导的正确领导下做好各项医院感染治理工作。
一、组织治理
1、依据实际情况不断完善、健全医院感染治理的三级组织。按时召开医院感染治理委员会会
议。
2、结合上级卫生行政部门以及医院感染治理的实际要求,制定相应的医院感染治理规章制度
及操作流程。
二、教育与培训
感控科将配合医务、护理部门开展医务人员的医院感染知识培训等工作。
1、安排院感科专职人员及各科监控大夫及护士参加省级及以上部门的医院感染相关培训1~2
次,以提高医院感染防控的业务水平。
2、每季度安排1~2次有针对性的对医务人员、重点部门人员、清洁工等不同工种的相关培训。
年内进行一至两次的全员感控知识培训。方案见附件。
3、每次培训后对培训工作进行评价,以到达持续革新的效果。
三、监测、报告及相应
1、制定切实可行的医院感染监测方案,依据发觉的咨询题进行目标性监测。
2、监测情况及时进行分析相应及向医院感染委员会报告一次。
3、协助药事委员会做好抗菌素药物临床应用的治理,促进本院抗菌素药物使用的标准进行。
4、开展细菌耐药监测工作,对卫生部规定的耐药菌进行监测,每年汇总,分析细菌耐药趋势,
以配合药事委员会指导临床合理使用抗菌药物。
5、按规定开展消毒灭菌效果监测。
6、依据我院实际情况每季度进行必要的环境卫生学监测一次。
四、医院感染流行和爆发的报告及处置
1、完善识不和报告医院感染爆发流行的机制及医院感染爆发调查,操纵的流程。
2、对医院感染流行爆发的识不,分级报告及处理进行岗前培训和全员培训。使医务人员明确
医院感染流行爆发报告的流程。
3、完善紧急情况下物质的储躲及防护措施。
五、手卫生
完善本院的手卫生设施,并加强医务人员的手卫生意识。:.
六、病房的医院感染预防与操纵
加强对医院感染病例的监测,加强对医院感染隔离技术的使用。对各科治疗室的治理纳进质
量考核范围。
七、特不重点部门的医院感染的操纵与预防
八、医院感染重点工程的治理
接着按规定对医院感染重点科室如手术室、口腔科、胃镜室及产科的医院感染治理,预防医
院感染事件的发生。
九、职业显露:加强对职业显露的治理及提高医务人员对职业显露的预防防护意识,以减少
职业显露的发生,尤其是预防艾滋病职业显露的发生。
十、医疗废物、污水的治理
按规定进行相应的治理。
年全院医院感染治理培训方案
1、方案安排专职及兼职院感染治理人员参加省级及以上医院的感染治理知识培
训1~2次,包括大夫及护士。
2、院内培训方案
时刻内容参加人员授课人
上半年
下半年
依据医院安排进行新进职职员的医院感染知识的岗前培训
如有上级卫生行政部门的专项培训要求,那么随机安排培训的相关事宜。3、如有紧急事件
发生那么视医院总体安排另做相关知识的培训安排。并可依据实际工作需要临时增加培训的
内容及进行相关培训后的考核工作。
三、年度科室医院感染治理工作方案
:.
注明:工作方案要具有可操作性,应结合本科室工作特点制定,由科室医院感染治理
小组成员集体讨论制定。
四、本科室年度医院感染治理工作具体制度及措施
:.
五、本科室年度合理使用抗菌药物细那么
:.
〔可依据?医院感染治理方案?中有关规定、院感科年度培训方案及本科室/部门实际情况制定〕
时刻培训或考核内容主持人培训或考核对象
1月
2月
3月
4月:.
5月
6月
7月
8月
9月
10月
11月
12月
七、多重耐药菌感染病例登记表〔住院填写〕
患者姓名性不年龄住院号床位多耐细菌名称医疗废物处理
:.
常见多重耐药菌株的名称与缩写
MRS耐苯唑西林葡萄球菌
MRSA耐甲氧西林金黄色葡萄球菌
MRSE耐甲氧西林表皮葡萄球菌
MRCNS耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌
VRSA耐万古霉素金黄色葡萄球菌
VRE耐万古霉素肠球菌
ESBLs产超广谱ß-内酰***酶细菌
PDR-AB泛耐药的鲍曼不动杆菌
PRSP耐青霉素肺炎链球菌
注:如表格不够用,请另页登记后粘贴在此页
多重耐药菌感染病例手术患者处置登记表〔手术室填写〕
患者姓名
年龄
住院号
床位
科不
手术名称
多耐细菌名称
术中消毒隔离
消毒措施
术后消毒措施
医疗废物处理
手术人员:.
常见多重耐药菌株的名称与缩写
MRS耐苯唑西林葡萄球菌
MRSA耐甲氧西林金黄色葡萄球菌
MRSE耐甲氧西林表皮葡萄球菌
MRCNS耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌
VRSA耐万古霉素金黄色葡萄球菌
VRE耐万古霉素肠球菌
ESBLs产超广谱ß-内酰***酶细菌
PDR-AB泛耐药的鲍曼不动杆菌
PRSP耐青霉素肺炎链球菌
注:如表格不够用,请另页登记后粘贴在此页
特不病原体〔非结核分枝杆菌、朊毒体、气性坏疽〕感染手术病
人登记表〔手术室填写〕
相关手术人员、术前术中术后消毒隔离处理措施、相关医
姓名
疗废物处理
年龄
性不
住院号
床位
科不
病原体
手术日期
姓名相关手术人员、术中术后消毒隔离处理措施、相关医疗废
物处理
年龄
性不
住院号
床位
科不
病原体
手术日期
姓名相关手术人员、术中术后消毒隔离处理措施、相关医疗废
物处理:.
年龄
性不
住院号
床位
科不
病原体
手术日期
注:如表格不够用,请另页登记后粘贴在此页
八、本科室每月开展医院感染治理工作汇总表
一月内容
本月住院人数医院感染人数医院感染例次感染率例次感染率
医院感染病例登记表
编性年进出感
号姓名不龄住院院院根底病诊断感染诊断染预后
号日日日
期期期
本月通过对感染病例的分析,是否出现医院感染爆发趋势::.
监测工程监测结果合格与否
是否
编姓名性年住院号感染诊断感染病原体隔离解除隔离备注
号不龄日期措施的时刻
姓名性年职称显露显露显露显露处理预防检测
不龄时刻部位缘故器具情况措施结果
:
时刻日期内容主持人参加人员成绩:.
、手卫生、医疗废物治理、职业防护等执行情况评价:
〔如存在的咨询题、监测不合格缘故分析及持续革新措施,等〕:
:.
:
科主任意见:
护士长意见:
*每月由监控大夫或监控护士向科主任、护士长汇报本科室医院感染治理小组工作开展情况,总结
取得的成绩,分析存在咨询题,并注重查寻缘故,制定院感治理持续革新措施并加以落实。于次
月初在科室内进行集中相应。
*科主任和护士长须检查评估工作质量,并签署意见后签名。
*医院感染治理科及上级检查发觉的咨询题也应及时记录。
二月内容
本月住院人数医院感染人数医院感染例次感染率例次感染率
医院感染病例登记表
编性年进院出院感染
号姓名不龄住院号日期日期根底病诊断感染诊断日期预后
本月通过对感染病例的分析,是否出现医院感染爆发趋势::.
监测工程监测结果合格与否
是否
编姓名性年住院号感染诊断感染病原体隔离解除隔离备注
号不龄日期措施的时刻
姓名性年职称显露显露显露显露处理预防检测
不龄时刻部位缘故器具情况措施结果
:
:.
时刻日期内容主持人参加人员成绩
、手卫生、医疗废物治理、职业防护等执行情况评价:
〔如存在的咨询题、监测不合格缘故分析及持续革新措施,等〕:
:.
:
科主任意见:
护士长意见:
*每月由监控大夫或监控护士向科主任、护士长汇报本科室医院感染治理小组工作开展情况,总结
取得的成绩,分析存在咨询题,并注重查寻缘故,制定院感治理持续革新措施并加以落实。于次
月初在科室内进行集中相应。
*科主任和护士长须检查评估工作质量,并签署意见后签名。
*医院感染治理科及上级检查发觉的咨询题也应及时记录。
三月内容
本月住院人数医院感染人数医院感染例次感染率例次感染率
医院感染病例登记表
编性年进院出院感染
号姓名不龄住院号日期日期根底病诊断感染诊断日期预后
:.
本月通过对感染病例的分析,是否出现医院感染爆发趋势:
监测工程监测结果合格与否
是否
编姓名性年住院号感染诊断感染病原体隔离解除隔离备注
号不龄日期措施的时刻
姓名性年职称显露显露显露显露处理预防检测
不龄时刻部位缘故器具情况措施结果
:
:.
时刻日期内容主持人参加人员成绩
、手卫生、医疗废物治理、职业防护等执行情况评价:
〔如存在的咨询题、监测不合格缘故分析及持续革新措施,等〕:
:.
:
科主任意见:
护士长意见:
*每月由监控大夫或监控护士向科主任、护士长汇报本科室医院感染治理小组工作开展情况,总结
取得的成绩,分析存在咨询题,并注重查寻缘故,制定院感治理持续革新措施并加以落实。于次
月初在科室内进行集中相应。
*科主任和护士长须检查评估工作质量,并签署意见后签名。
*医院感染治理科及上级检查发觉的咨询题也应及时记录。
四月内容
本月住院人数医院感染人数医院感染例次感染率例次感染率
医院感染病例登记表
编性年进院出院感染
号姓名不龄住院号日期日期根底病诊断感染诊断日期预后
:.
本月通过对感染病例的分析,是否出现医院感染爆发趋势:
监测工程监测结果合格与否
是否
编姓名性年住院号感染诊断感染病原体隔离解除隔离备注
号不龄日期措施的时刻
姓名性年职称显露显露显露显露处理预防检测
不龄时刻部位缘故器具情况措施结果
:.
:
时刻日期内容主持人参加人员成绩
、手卫生、医疗废物治理、职业防护等执行情况评价:
〔如存在的咨询题、监测不合格缘故分析及持续革新措施,等〕:
:.
:
科主任意见:
护士长意见:
*每月由监控大夫或监控护士向科主任、护士长汇报本科室医院感染治理小组工作开展情况,总结
取得的成绩,分析存在咨询题,并注重查寻缘故,制定院感治理持续革新措施并加以落实。于次
月初在科室内进行集中相应。
*科主任和护士长须检查评估工作质量,并签署意见后签名。
*医院感染治理科及上级检查发觉的咨询题也应及时记录。
五月内容
本月住院人数医院感染人数医院感染例次感染率例次感染率
医院感染病例登记表
编性年进院出院感染
号姓名不龄住院号日期日期根底病诊断感染诊断日期预后
:.
本月通过对感染病例的分析,是否出现医院感染爆发趋势:
监测工程监测结果合格与否
是否
编姓名性年住院号感染诊断感染病原体隔离解除隔离备注
号不龄日期措施的时刻
姓名性年职称显露显露显露显露处理预防检测
不龄时刻部位缘故器具情况措施结果
:.
:
时刻日期内容主持人参加人员成绩
、手卫生、医疗废物治理、职业防护等执行情况评价:
〔如存在的咨询题、监测不合格缘故分析及持续革新措施,等〕::.
:
科主任意见:
护士长意见:
*每月由监控大夫或监控护士向科主任、护士长汇报本科室医院感染治理小组工作开展情况,总结
取得的成绩,分析存在咨询题,并注重查寻缘故,制定院感治理持续革新措施并加以落实。于次
月初在科室内进行集中相应。
*科主任和护士长须检查评估工作质量,并签署意见后签名。
*医院感染治理科及上级检查发觉的咨询题也应及时记录。
六月内容
本月住院人数医院感染人数医院感染例次感染率例次感染率
医院感染病例登记表
编性年进院出院感染
号姓名不龄住院号日期日期根底病诊断感染诊断日期预后:.
本月通过对感染病例的分析,是否出现医院感染爆发趋势:
监测工程监测结果合格与否
是否
编姓名性年住院号感染诊断感染病原体隔离解除隔离备注
号不龄日期措施的时刻
姓名性年职称显露显露显露显露处理预防检测:.
不龄时刻部位缘故器具情况措施结果
:
时刻日期内容主持人参加人员成绩
、手卫生、医疗废物治理、职业防护等执行情况评价:
:.
〔如存在的咨询题、监测不合格缘故分析及持续革新措施,等〕:
:
科主任意见:
护士长意见:
*每月由监控大夫或监控护士向科主任、护士长汇报本科室医院感染治理小组工作开展情况,总结
取得的成绩,分析存在咨询题,并注重查寻缘故,制定院感治理持续革新措施并加以落实。于次
月初在科室内进行集中相应。
*科主任和护士长须检查评估工作质量,并签署意见后签名。
*医院感染治理科及上级检查发觉的咨询题也应及时记录。
七月内容
本月住院人数医院感染人数医院感染例次感染率例次感染率
医院感染病例登记表:.
编性年进院出院感染
号姓名不龄住院号日期日期根底病诊断感染诊断日期预后
本月通过对感染病例的分析,是否出现医院感染爆发趋势:
监测工程监测结果合格与否
是否
编姓名性年住院号感染诊断感染病原体隔离解除隔离备注
号不龄日期措施的时刻
:.
姓名性年职称显露显露显露显露处理预防检测
不龄时刻部位缘故器具情况措施结果
:
时日期内容主持人参加人员成绩
刻
、手卫生、医疗废物治理、职业防护等执行情况评价:
:.
〔如存在的咨询题、监测不合格缘故分析及持续革新措施,等〕:
:
科主任意见:
护士长意见:
*每月由监控大夫或监控护士向科主任、护士长汇报本科室医院感染治理小组工作开展情况,总结
取得的成绩,分析存在咨询题,并注重查寻缘故,制定院感治理持续革新措施并加以落实。于次
月初在科室内进行集中相应。
*科主任和护士长须检查评估工作质量,并签署意见后签名。
*医院感染治理科及上级检查发觉的咨询题也应及时记录。
八月内容
本月住院人数医院感染人数医院感染例次感染率例次感染率:.
医院感染病例登记表
编性年进院出院感染
号姓名不龄住院号日期日期根底病诊断感染诊断日期预后
本月通过对感染病例的分析,是否出现医院感染爆发趋势:
监测工程监测结果合格与否
是否
编姓名性年住院号感染诊断感染病原体隔离解除隔离备注
号不龄日期措施的时刻
:.
姓名性年职称显露显露显露显露处理预防检测
不龄时刻部位缘故器具情况措施结果
:
时刻日期内容主持人参加人员成绩
、手卫生、医疗废物治理、职业防护等执行情况评价:
:.
〔如存在的咨询题、监测不合格缘故分析及持续革新措施,等〕:
:
科主任意见:
护士长意见:
*每月由监控大夫或监控护士向科主任、护士长汇报本科室医院感染治理小组工作开展情况,总结
取得的成绩,分析存在咨询题,并注重查寻缘故,制定院感治理持续革新措施并加以落实。于次
月初在科室内进行集中相应。
*科主任和护士长须检查评估工作质量,并签署意见后签名。
*医院感染治理科及上级检查发觉的咨询题也应及时记录。:.
九月内容
本月住院人数医院感染人数医院感染例次感染率例次感染率
医院感染病例登记表
编性年进院出院感染
号姓名不龄住院号日期日期根底病诊断感染诊断日期预后
本月通过对感染病例的分析,是否出现医院感染爆发趋势:
监测工程监测结果合格与否
是否
编姓名性年住院号感染诊断感染病原体隔离解除隔离备注
号不龄日期措施的时刻:.
姓名性年职称显露显露显露显露处理预防检测
不龄时刻部位缘故器具情况措施结果
:
时刻日期内容主持人参加人员成绩
、手卫生、医疗废物治理、职业防护等执行情况评价:
:.
〔如存在的咨询题、监测不合格缘故分析及持续革新措施,等〕:
:
科主任意见:
护士长意见:
*每月由监控大夫或监控护士向科主任、护士长汇报本科室医院感染治理小组工作开展情况,总结:.
取得的成绩,分析存在咨询题,并注重查寻缘故,制定院感治理持续革新措施并加以落实。于次
月初在科室内进行集中相应。
*科主任和护士长须检查评估工作质量,并签署意见后签名。
*医院感染治理科及上级检查发觉的咨询题也应及时记录。
十月内容
本月住院人数医院感染人数医院感染例次感染率例次感染率
医院感染病例登记表
编性年进院出院感染
号姓名不龄住院号日期日期根底病诊断感染诊断日期预后
本月通过对感染病例的分析,是否出现医院感染爆发趋势:
监测工程监测结果合格与否
是否
:.
编姓名性年住院号感染诊断感染病原体隔离解除隔离备注
号不龄日期措施的时刻
姓名性年职称显露显露显露显露处理预防检测
不龄时刻部位缘故器具情况措施结果
:
时刻日期内容主持人参加人员成绩
、手卫生、医疗废物治理、职业防护等执行情况评价:
:.
〔如存在的咨询题、监测不合格缘故分析及持续革新措施,等〕:
:
科主任意见::.
护士长意见:
*每月由监控大夫或监控护士向科主任、护士长汇报本科室医院感染治理小组工作开展情况,总结
取得的成绩,分析存在咨询题,并注重查寻缘故,制定院感治理持续革新措施并加以落实。于次
月初在科室内进行集中相应。
*科主任和护士长须检查评估工作质量,并签署意见后签名。
*医院感染治理科及上级检查发觉的咨询题也应及时记录。
十一月内容
本月住院人数医院感染人数医院感染例次感染率例次感染率
医院感染病例登记表
编性年进院出院感染
号姓名不龄住院号日期日期根底病诊断感染诊断日期预后
本月通过对感染病例的分析,是否出现医院感染爆发趋势:
监测工程监测结果合格与否
是否
:.
编姓名性年住院号感染诊断感染病原体隔离解除隔离备注
号不龄日期措施的时刻
姓名性年职称显露显露显露显露处理预防检测
不龄时刻部位缘故器具情况措施结果
:
时刻日期内容主持人参加人员成绩
:.
、手卫生、医疗废物治理、职业防护等执行情况评价:
〔如存在的咨询题、监测不合格缘故分析及持续革新措施,等〕:
:.
:
科主任意见:
护士长意见:
*每月由监控大夫或监控护士向科主任、护士长汇报本科室医院感染治理小组工作开展情况,总结
取得的成绩,分析存在咨询题,并注重查寻缘故,制定院感治理持续革新措施并加以落实。于次
月初在科室内进行集中相应。
*科主任和护士长须检查评估工作质量,并签署意见后签名。
*医院感染治理科及上级检查发觉的咨询题也应及时记录。
十二月内容
本月住院人数医院感染人数医院感染例次感染率例次感染率
医院感染病例登记表
编性年进院出院感染
号姓名不龄住院号日期日期根底病诊断感染诊断日期