文档介绍：2014心衰指南中的正性肌力药
中国医学科学院阜外心血管病医院作者:韦丙奇
文章号:W101713
2014-8-25 11:10:30
正性肌力药的身上曾经寄托了人们治疗心力衰竭(简称心衰)的希望,即通过增强心肌收缩力来治疗心衰。其典型的代表就是洋地黄类药物如***的应用,在上世纪90年代以前,作为应用历史超过百年的传统正性肌力药,***的应用是心衰治疗的首选药物,而且剂量首先要达到洋地黄化,再减为维持量治疗。临床实践中发现,大剂量的***可引起多种不良反应,如各种类型的心律失常、胃肠道反应等。大规模双盲安慰剂对照临床研究(DIG研究)结果显示,***不能改善慢性收缩性心衰的长期预后,这一中性结果浇灭了人们对正性肌力药的希望,而在慢性收缩性心衰间断静脉注射正性肌力药的研究甚至发现增加了患者的病死率。这使得正性肌力药的临床应用变得迷茫。临床上该如何应用正性肌力药?2014中国心衰诊治指南对这一问题作了比较明确的回答。
对于心衰这一复杂的临床综合征,首先要做出全面系统的病情评价,在全面正确把握患者病情的基础上选择合适的治疗药物。对正性肌力药的应用主要区分下列4种情况。1、对于慢性收缩性心衰,可以口服***以改善临床症状,减少因心衰而再住院的次数,~,是Ⅱa类推荐,B级证据。2、对于收缩功能正常的慢性心衰,则不必应用***等正性肌力药。
3、对于急性心衰患者,若血压不低,无外周循环低灌注的表现,则不用正性肌力药。4、急性心衰患者若有低心排、低血压和外周循环低灌注的表现,则需要考虑静脉应用正性肌力药,目前这些药物主要是多巴***、多巴酚丁***、米力农和左西孟旦。这些药物通过不同的机制发挥正性肌力作用,增加心肌收缩力,增加心输出量,改善血流动力学,改善外周循环的灌注。此时应用正性肌力药虽有“疲马加鞭”之虞,但可望达到“跃马檀溪”而脱离险境
的效果。新指南对这些药物在急性心衰时的应用推荐是:多巴***和多巴酚丁***都是Ⅱa类推荐、C级证据;米力农是Ⅱb类推荐、C级证据;左西孟旦是Ⅱa类推荐、B 级证据。如何才能用好这些正性肌力药哪?根据心衰指南的精神,要把握下列几点。首先,要准确把握急性心衰的病情,对是否存在左室收缩功能降低、是否有血压降低和心率增快等血流动力学不稳定表现、是否有四肢皮肤干冷或湿冷及尿量减少等末梢灌注不良表现,均要做细致而动态的观察和判断。若有这些情况则应及早应用正性肌力药,否则不用。第二,要熟悉各正性肌力药的作用特点和差异,如:多巴***在发挥正性肌力作用的同时收缩外周血管,因此升高血压的作用明显,但同时增加了心肌耗氧量。多巴酚丁***在发挥正性肌力作用的同时,对外周血管有轻度扩张作用,故升高血压的作用不明显,可在短时间内增加心输出量,改善外周灌注,缓解心衰症状,长期应用则可能增加死亡风险。这两个药物均通过激动心肌细胞膜上的β1受体而发挥作用,在已服用β受体阻滞剂的患者效果差。米力农发挥正性肌力作用的基本机制同多巴酚丁***,均通过增加心肌细胞内的cAMP浓度而增加细胞内钙离子浓度,从而发挥正性肌力作用,但其增加
cAMP的途径不同于多巴酚丁***,是通过抑制磷酸二酯酶Ⅲ而减少了cAMP的降解,从而使心肌细胞内的cAMP浓度增加,因其不通过β1受体途径,故在应用β受体阻滞剂的患者仍可发挥正性肌力作用,此外米