文档介绍：许可证编号:
药品零售企业(含连锁门店)申请变更登记表
企业名称(盖章):汕头市**连锁公司**分店
法定代表(负责)人签字:张三
申请日期: 2015年 10月1日
(一)申请变更登记事项及理由
项目
原核准登记事项
申请变更登记事项
企业名称
汕头市**连锁公司**分店
汕头市**连锁公司**分店(不申请变更的填写“不变”)
经营地址
汕头市**街道******
汕头市**街道******(不申请变更的填写“不变”)
仓库地址
******
(不申请变更的填写“不变”)
法定代表人
******
(不申请变更的填写“不变”)
企业负责人
张三
李三(不申请变更的填写“不变”)
质量负责人
王一
张一(不申请变更的填写“不变”)
隶属单位
******
(不申请变更的填写“不变”)
经营范围
中成药、中药饮片、生物制品(预防性生物制品除外)、化学药制剂、抗生素制剂**
(不申请变更的填写“不变”)
申请变更
理由
由于****,故申请变更*****,经自查,符合要求。
(二)有关部门意见
企
业意
主
管见
部
门
(盖章) 年月日
药
品审
流查
通意
监见
管
科
(盖章) 年月日
局审
领批
导意
见
(盖章) 年月日
备注
(三)企业电话、联系人、领证人
企业
电话
联系人
领证人签名
领取时间
汕头市食品药品监督管理局制