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编号:
作业申请单位作业申请时间年月日时分
动火地点
作业内容
及动火部位
动火作业及别特级□一级□二级□动火方式
动火人及证书编号
作业单位作业负责人
气体取样分析时间月日时分月日时分月日时分月日时分
代表性气体
分析结果/%
分析人
关联的其他特殊作业
及安全作业票编号
风险辨识结果
动火作业实施时间自年月日时分至年月日时分止
序号安全措施是否涉及确认人
1动火设备内部构件清理干净,蒸汽吹扫或水洗、置换合格,达到动火条件
与动火设备相连接的所有管线已断开,加盲板()块,未采取水封或仅关闭阀门的方
2
式代替盲板
动火点周围及附近的孔洞、窨井、地沟、水封设施、污水井等已清除易燃物,并已采取
3
覆盖铺砂等手段进行隔离
4油气罐区动火点同一防火堤内和防火间距内的油品储罐未进行脱水和取样作业
5高处作业已采取防火花飞溅措施,作业人员佩戴必要的个体防护装备
6在有可燃物构件和使用可燃物做防腐内衬的设备内部动火作业,已采取防火隔离措施
乙炔气瓶直立放置,宜采取防倾倒措施并安装防回火装置,乙炔气瓶、氧气瓶与火源间
7
的距离不应小于10m,两气瓶相互间距不应小于5m。
8现场配备消防蒸汽带()根,灭火器()台,铁锹()把,石棉布()块
9电焊机所处位置已考虑防火防爆要求,且以可靠接地
动火点周围规定距离内没有易燃易爆化学品的装卸、排放、喷漆等可能引起火灾、爆炸
10
的危险作业
动火点30m内垂直空间未排放可燃气体;15m内垂直空间未排放可燃液体;10m范围内
11及动火点下方未同时进行可燃溶剂清洗或喷漆等作业,10m范围内未见有可燃性粉尘清
扫作业
12已开展作业危害分析,制定相应的安全风险管控措施,交叉作业已明确协调人
13用于连续检测的移动式可燃气体检测仪已配备到位
14配备的摄录设备已到位,且防爆级别满足安全要求
15其他相关特殊作业已办理相应安全作业票,作业现场四周已设立警戒区
其他安全措施:
16
编制人:
安全交底人监护人
接受交底人
作业负责人意见:
签字:年月日时分
所在单位意见:
签字:年月日时分
安全管理部门意见:
签字:年月日时分
动火审批人意见:
签字:年月日时分
动火前,岗位当班班长验票情况:
签字:年月日时分
完工验收:
签字:年月日时分
受限空间安全作业票
编号:
作业申请单位作业申请时间年月日时分
受限空间名称受限空间内原有介质名称
作业内容
作业单位作业负责人
作业人监护人
关联的其他特殊作业
及安全作业票编号
风险辨识结果
有毒有害可燃气
分析
气体名称体名称氧气含量
项目取样分析时间分析部位分析人
%-21%
标准(体积分数)
气体分析
分析
数据
作业实施时间自年月日时分始至年月日时分止
序号安全措施是否涉及确认人
盛装过有毒、可燃物料的受限空间,所有与受限空间有联系的阀门、管线已加盲板隔离,
1
并落实盲板责任人,未采取水封或关闭阀门代替盲板
2盛装过有毒、可燃物料的受限空间,设备已经过置换、吹扫或蒸煮
设备通风孔已打开进行自然通风,温度适宜人员作业,必要时采取强制通风或佩戴隔绝
3
式呼吸防护装备,不应采用直接通入氧气或富氧空气的方法补充氧
4转动设备已切断电源,电源开关处已加锁并悬挂“禁止合闸”标志牌
受限空间内部已具备进人作业条件,易燃易爆物料容器内作业,作业人员未采用防爆工
5
具,手持电动工具符合作业安全要求
6受限空间进出口通道畅通,无阻碍人员进出的障碍物
盛装过可燃有毒液体、气体的受限空间,已分析其中的可燃、有毒气体和氧气含量,且
7
在安全范围内
8存在大量扬尘的设备已停止扬尘
9用于连续检测的移动式可燃、有毒气体、氧气检测仪已配备到位
10作业人员已佩戴必要的个体防护装备,清楚受限空间内存在的危险因素
已配备作业应急设施:消防器材()、救生绳()、气防装备(),盛有腐蚀性介
11
质的容器作业现场已配备应急冲洗水
12受限空间内作业已配备通信设备
13受限空间出入口四周已设立警戒区
14其他相关特殊作业已办理相应安全作业票
其他安全措施:
15
编制人:
安全交底人接受交底人
作业负责人意见
签字:年月日时分
所在单位意见
签字:年月日时分
完工验收
签字:年月日时分
盲板抽堵安全作业票
编号:
申请单位作业单位作业类别
设备、管道管道参数盲板参数
实际作业开始时间
名称介质温度压力材质规格编号
月日时分
盲板位置图(可另附图)及编号:
编制人:年月日
作业负责人作业人监护人
关联的其他特殊作业及安
全作业票编号
风险辨识结果
序号安全措施是否涉及确认人
1在管道、设备上作业时,降低系统压力,作业点应为常压或微正压
2在有毒介质的管道、设备上作业时,作业人员应穿戴适合的个体防护装备
3火灾爆炸危险场所作业人员穿防静电工作服、工作鞋;作业时使用防爆灯具和防爆工具
4火灾爆炸危险场所的气体管道,距作业地点30m内无其他动火作业
5在强腐蚀性介质的管道、设备上作业时,作业人员已采取防止酸碱化学灼伤的措施
6介质温度较高、可能造成烫伤的情况下,作业人员已采取防烫措施
7介质温度较低、可能造***员冻伤情况下,作业人员已采取防冻伤措施
8同一管道上未同时进行两处及两处以上的盲板抽堵作业
9其他相关特殊作业已办理相应安全作业票
10作业现场四周已设警戒区
其他安全措施:
11
编制人:
安全交底人接受交底人
作业负责人意见
签字:年月日时分
所在单位意见
签字:年月日时分
完工验收
签字:年月日时分
高处安全作业票
编号:
作业申请单位作业申请时间年月日时分
作业地点作业内容
作业高度高处作业级别
作业单位监护人
作业人作业负责人
关联的其他特殊作业
及安全作业票编号
风险辨识结果
动火作业实施时间自年月日时分至年月日时分止
序号安全措施是否涉及确认人
1作业人员身体条件符合要求
2作业人员着装符合作业要求
作业人员穿戴符合标准要求的安全帽、安全带,有可能散发有毒气体的场所携带正压式
3
空气呼吸器或面罩备用
4作业人员携带有工具袋及安全绳
5现场搭设的脚手架、防护网、围栏符合安全规定
6垂直分层作业中间有隔离设施
7梯子、绳子符合安全规定
8轻型棚的承重梁、柱能承重作业过程最大负荷的要求
9作业人员在不承重物处作业所搭设的承重板稳定牢固
10采光、夜间作业照明符合作业要求
1130m以上的高处作业时,作业人员已配备通信、联络工具
12作业现场四周已设警戒区
13露天作业,风力满足作业安全要求
14其他相关特殊作业已办理相应安全作业票
其他安全措施:
15
编制人:
安全交底人接受交底人
作业负责人意见:
签字:年月日时分
所在单位意见:
签字:年月日时分
审核部门意见:
签字:年月日时分
审批部门意见:
签字:年月日时分
完工验收:
签字:年月日时分
吊装安全作业票
编号:
作业申请单位作业单位作业申请时间年月日时分
吊装地点吊具名称吊物内容
吊装作业人司索人监护人
指挥人员吊物质量(t)作业级别
风险辨识结果
作业实施时间自年月日时分至年月日时分止
序号安全措施是否涉及确认人
一、二级吊装作业已编制吊装作业方案,已经审查批准;吊物物体形象复杂、刚度小、
1长径比大、精密贵重,作业条件特殊的三级吊装作业,已编制吊装作业方案,已经审
查批准
吊装场所如含危险物料的设备、管道时,应制定详细吊装方案,并对设备、管道采取
2
有效防护措施,必要时停车,放空物料,置换后再进行吊装作业
3作业人员已按规定佩戴个体防护装备
4已对起重吊装设备、钢丝绳、揽风绳、链条、吊钩等各种机具进行检查,安全可靠
5已明确各自分工,坚守岗位,并统一规定联络信号
6将建筑物、构筑物作为锚点,应经所属单位工程管理部门审查核算并批准
7吊装绳索、揽风绳、拖拉绳等不应与带电线路接触,并保持安全距离
8不应利用管道、管架、电杆、机电设备等做吊装锚点
9吊物困扎牢固,未见绳打结、绳不齐现象,棱角吊物已采取衬垫措施
10起重机安全装置灵活好用
11吊装作业人员持有有效的法定资格证书
地下通信电(光)缆、局域网络电(光)缆、排水沟盖板,承重吊装机械的负重量已
12
确认,保护措施已落实
13起吊物质量(t)经确认,在吊装机械承重范围内
14在吊装高度的管线、电缆桥架已做好防护措施
15作业现场围栏、警戒线、警告牌、夜间警示灯已按要求设置
16作业高度和转臂范围内无架空线路
17在爆炸危险场所内的作业,机动车排气管已装阻火器
18露天作业,环境风力满足作业安全要求
19其他相关特殊作业已办理相应安全作业票
其他安全措施:
20
编制人:
安全交底人接受交底人
作业指挥意见:
签字:年月日时分
所在单位意见:
签字:年月日时分
审核部门意见:
签字:年月日时分
审批部门意见:
签字:年月日时分
完工验收:
签字:年月日时分
临时用电安全作业票
编号:
申请单位作业申请时间年月日时分
作业地点作业内容
电源接入点及
工作电压
许可用电功率
用电设备名称
监护人用电人
及额定功率
作业人电工证号
作业负责人电工证号
关联的其他特殊作业
及安全作业票编号
风险辨识结果
可燃气体分析(运行的生产装置、罐区和具有火灾爆炸危险场所)
分析时间时分时分时分分析点
可燃气体检测结果分析人
作业实施时间自年月日时分至年月日时分止
序号安全措施是否涉及确认人
1作业人员持有电工作业操作证
2在防爆场所使用的临时电源、元器件和线路达到相应的防爆等级要求
3上级开关已断电、加锁,并挂安全警示标牌
4临时用电的单相和混用线路要求按照TN-S三相五线制方式接线
临时用电线路如架高敷设,,跨越道路高度应
5
不低于5m
临时用电线路如沿墙面或地面敷设,已沿建筑物墙体根部敷设,穿越道路或其他易
6受机械损伤的区域,已采取防机械损伤的措施;在电缆敷设路径附近,已采取防止
火花损伤电缆的措施
7临时用电线路架空进线不应采用裸线
暗管埋设及地下电缆线路敷设时,已备好“走向标志”和“安全标志”等标志桩,
8
9现场临时用配电盘、箱配备有防御措施,并可靠接地
临时用电设施已装配漏电保护器,移动工具、手持工具已采取防漏电的安全措施(一
10
机一闸一保护)
11用电设备、线路容量、负荷符合要求
12其他相关特殊作业已办理相应安全作业票
13作业场所已进行气体检测并符合作业安全要求
其他安全措施:
14
编制人:
安全交底人接受交底人
作业负责人意见:
签字:年月日时分
用电单位意见:
签字:年月日时分
配送电单位意见:
签字:年月日时分
完工验收:
签字:年月日时分
动土安全作业票
编号:
申请单位作业申请时间年月日时分
作业单位作业地点作业内容
监护人作业负责人
关联的其他特殊作业
及安全作业票编号
作业范围、内容、方式(包括深度、面积,并附简图):
签字:年月日时分
风险辨识结果
作业实施时间自年月日时分至年月日时分止
序号安全措施是否涉及确认人
1地下电力电缆、通信电(光)缆,局域网络电(光)缆已确认,保护措施已落实
2地下供排水、消防管线、工艺管线已确认,保护措施已落实
3已按作业方案图划线和立桩
4作业现场围栏、警戒线、警告牌、夜间警示灯已按要求设置
5已进行放坡处理和固壁支撑
6道路施工作业已报:交通、消防、安全监督部门、应急中心
7现场夜间有充足照明:、24V、12V防水型灯;、24V、12V防爆型灯
8作业人员配备有必要的个人防护装备
易燃易爆、,已按照受限空间作业要求采取了
9
措施
10其他相关特殊作业已办理相应安全作业票
其他安全措施:
11
编制人:
安全交底人接受交底人
作业负责人意见:
签字:年月日时分
所在单位意见:
签字:年月日时分
有关水、电、汽、工艺、设备、消防、安全等部门会签意见:
签字:年月日时分
审批部门意见:
签字:年月日时分
完工验收:
签字:年月日时分
断路安全作业票
编号:
申请单位作业单位作业负责人
涉及相关单位部门监护人
断路原因
关联的其他特殊作业
及安全作业票编号
断路地段示意图(可另附图)及相关说明:
签字:年月日时分
风险辨识结果
作业实施时间自年月日时分至年月日时分止
序号安全措施是否涉及确认人
1作业前,制定交通组织方案,并已通知相关部门或单位
作业前,在断路的路口和相关道路上设置交通警示标志,在作业区域附近设置路栏、道路
2
作业警示灯、导向标等交通警示设施
3夜间作业设置警示灯
其他安全措施:
4
编制人:
安全交底人接受交底人
作业负责人意见:
签字:年月日时分
所在单位意见:
签字:年月日时分
消防、安全管理部门意见:
签字:年月日时分
审批部门意见:
签字:年月日时分
完工验收:
签字:年月日时分