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姓名:陈华住院号:160931
入院记录
姓名:陈华工作单位:——
性别:女性地址:XX市XX区XX路11号
年龄:83岁入院时间:2016-11-2810:00
婚姻:已婚记录时间:2016-11-2812:00
民族:汉族病史陈述者:患者及其家属
职业:--可靠程度:可靠
籍贯:XX省XX市联系人及电话:陈伊139********
主诉:摔伤左髋部肿痛,活动障碍30分钟。
现病史:患者约于入院前30分钟前行走时不慎摔倒,致伤左髋部、左踝部、右膝部等全
身多处,伤后患处肿痛,以左髋部明显,伴活动障碍,不能站立及行走。患者当时无昏迷,
无胸闷气促,无腹痛腹胀,无大小便失禁,无四肢抽搐情况。伤后未做任何处理,患者家属
急送来我院门诊就诊,门诊医师行骨盆正侧位片检查提示:“左股骨颈骨折”。遂为进一步治
疗,拟“左股骨颈骨折”收入院。
既往史:否认高血压、糖尿病、肾病、心脏病等病史,无肺结核、肝炎等传染病病史,
无药物及食物过敏史,无重大外伤及手术史,无输血史,预防接种史不祥。
系统回顾:
五官器:头部无疮疖及伤史。双眼视力尚可,无耳痛,外耳道流脓史。无慢性鼻塞及流
脓性分泌物史。近年来常有右牙痛,无咽痛史。
呼吸系:无气喘,呼吸困难,长期咳嗽,咯痰及咯血史。无午后低热、胸痛史。
循环系:无心悸、气急、发绀、夜间阵发性呼吸困难史。无心前区疼痛,高血压史。
消化系:无腹痛、腹胀、胀泻史、无喛气、反酸、呕吐史。无呕血、黑便及长期便秘史。
血液系:无皮肤、粘膜出血、瘀点、瘀斑史。无贫血史。
泌尿生殖系:无尿频、尿急、血尿及排尿异常史。无颜面浮肿、腰酸、腰痛史。无***
流血、痛经、白带过多、***瘙痒史。
神经精神系:无头痛、眩晕、昏厥、抽搐、意识障碍、精神错乱史。
运动系:无游走性关节痛及运动障碍史。无关节脱位及骨折史。
个人史:原籍生长,生活条件可。否认去过疟疾、血吸虫病等疫区;否认特殊毒物接触
史;否认烟酒嗜好;否认冶游史。
45
月经史:14岁50岁,绝经后无***流血。
2830
婚育史:已婚已育多年,配偶及子女均体健,家庭和睦。
家族史:否认家族性遗传病史。否认家族中存在类似病史及恶性肿瘤病史。
体格检查
生命体征:体温:℃,脉搏:88次/分,呼吸:20次/分,血压:120/80mmHg。
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XX市人民医院病历
姓名:陈华住院号:160931
一般情况:发育正常。营养中等,神志清晰,应答切题,检查合作。
皮肤全身皮肤无黄染,弹性好,无水肿及紫癜。无肝掌及血管蛛。
淋巴结颌下、颏下、锁骨上、右腋、左腋下及腹沟等处未触及肿大淋巴结。
头部
头颅:无外伤、疮疖及畸形,头发黑,有光泽,无脱发。
眼部:眼睑无下垂及倒睫,无浮肿,结膜无充血,眼球活动自如。巩膜无黄染。角膜透
明,无白斑及云翳,可见老年环。双侧瞳孔等大同圆。对光反射敏感,调节反应正常。晶状
体清亮透明。视力正常。
耳部:外耳道无分泌物,无疖肿。耳廓无畸形,无牵拉痛双侧对称。乳突无压痛。
鼻部:无畸形,鼻翼无扇动,鼻前庭无异常分泌物,无疖肿。通气良好。鼻窦无压痛。
口腔:无特殊气味,口唇、口角无疱疹及糜烂、色泽正常。口腔粘膜无溃疡及糜烂,无
出血及色素沉着。牙龈无出血、水肿及色素斑,压之无溢脓。牙发育正常。无缺齿及义齿,
无龋病。伸舌居中,无震颤,舌质红,苔白腻。悬雍垂居中,扁桃体不肿大,表面无脓性分
性物。咽部无充血及滤泡。咽存在,声音无嘶哑。
颈部:对称,无畸形,活动自如,无颈静脉恕张及血管异常搏动。甲状腺不肿大,无结
节及震颤,无血管杂音,气管居中。
胸部
胸廓形状正常,双侧对称,肋间平坦,肋弓角约80°运动自如。胸壁无肿块及血管扩
张。
肺脏视诊:呈胸式呼吸,节律及深浅正常,呼吸运动双侧对称。
触诊:语音震颤双侧相等,未触及胸膜摩擦感。
叩诊:反响正常,肺下界位于肩胛下角线第10肋间,呼吸移动4cm。
听诊:呼吸音清,未闻及干、湿罗音及哮鸣音,未闻及胸膜摩擦音。语音传导双侧
相等。
心脏视诊:心前区无隆起,心尖搏动不明显。
触诊:心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内侧2cm,不弥散,无抬举性冲动,无
细震颤及摩擦感。
叩诊:左右心界正常,如右表所示。左锁骨中线距前距正中线10cm。
右侧(cm)肋间左侧(cm)
2Ⅱ2
2Ⅲ4
3Ⅳ6
Ⅴ8
听诊:心率88/min,律齐,无杂音,未闻及心包摩擦音,
腹部视诊:呈肥胖体型,腹式呼吸存在。无腹壁静脉曲张,未见肠型及蠕动波。
触诊:全腹软,无压痛及反跳痛,肝、脾、肾未触及,未触及腹部包块,莫菲氏征阴性。
叩诊:肝上界位于右锁骨中线第5肋间,腹部呈鼓音,无移动性浊音,肝、脾区无叩击
痛,双肾区无叩击痛,
听诊:肠鸣音正常,无气过水声及血管杂音。
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XX市人民医院病历
姓名:陈华住院号:160931
***及肛门***呈老年性萎缩,无皮诊,溃疡及结节,无痔及瘘管,直肠指诊无异常发
现。
脊柱发育正常,无畸形,生理弯曲存在,各棘突及肋脊角无压痛叩击痛,间接叩痛阴性。
活动好。四肢情况详见专科情况。
神经系四肢运动及感觉正常。膝腱、跟腱、肱二头肌腱、肱三头肌腱反射及腹壁反射正
常,巴彬斯奇征、霍夫曼征及克尼格征阴性。
专科情况
左髋部局部肿胀,触有压痛,左下肢外旋畸形,,轴向叩
击痛,左髋关节活动障碍,左足动背脉搏动好,左下肢感觉正常。左踝部、右膝部皮肤肿胀,
可见皮肤破损,×、×,边缘不齐,深达皮内,伤口少许渗血,
触痛,未触及骨擦感,左踝部、右膝关节活动正常。
辅助检查
(2016-11-28;XX市人民医院)骨盆DR:左股骨颈骨折。
摘要
患者男性,83岁。因摔伤左髋部肿痛,活动障碍30分钟入院。查体:左髋部局部肿胀,
触有压痛,左下肢外旋畸形,,轴向叩击痛,左髋关节活动障
碍,左足动背脉搏动好,左下肢感觉正常。左踝部、右膝部皮肤肿胀,可见皮肤破损,大小
×、×,边缘不齐,深达皮内,伤口少许渗血,触痛,未触及骨擦
感,左踝部、右膝关节活动正常。辅助检查:骨盆DR:左股骨颈骨折。
入院诊断:初步诊断:
1、左股骨颈骨折。
2、左踝部、右膝部软组织挫擦伤。
医师签名:医师签名:
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