文档介绍：ST段抬高心肌梗死治疗指南 (ACC/AHA-2004) ---要点介绍
北京微创医院
北京市垂杨柳医院
李瑞杰
急诊早期处理策略
Ⅰ类(证据水平:B级)
病人接触医疗系统——开始溶栓时间: < 30min。
病人接触医疗系统——开始球囊扩张: < 90min。
:EMS实施院前溶栓——30min内;
——30min内溶栓;
——90min内PCI ;
早期再灌注治疗
Ⅰ类(证据 A)
对所有STEMI应该快速评估是否需要再灌注治疗,与医院联系后快速完成再灌注治疗策略。
STEMI首诊医院如果没有于90min之内行直接PCI的条件,若没有禁忌证则均应该行溶栓治疗。
Door to needle time—<30min
Door to balloon time—<90min
早期再灌注治疗:策略选择
第一步:评估时间和危险性
出现症状时间;危险性;溶栓风险;转运到可熟练行PCI导管室的时间
第二步:选择溶栓/PCI——假如<3h且PCI能及时进行,则两种治疗没有优略之分。
以下情况优选溶栓
A 早期表现(症状<3h且不能及时行 PCI-见下面)
B 不能选择PCI
1 导管室被占用或不能用
2 进入血管困难
3 缺乏熟练进行PCI导管室条件
C 不能及时行PCI
1 转运延迟
2(door-balloon)比(door-needle)延迟1h以上
3 door-balloon 超过90min
以下情况优选 PCI
A 有外科支持的熟练PCI技术及条件
1 door-balloon时间< 90min
2 (door-balloon)比(door-needle) < 1h
B 高危STEMI患者
1 心源性休克
2 Killip3级以上
C 有溶栓禁忌证,包括出血和脑出血的风险增加
D 后期表现:症状出现超过3h
E 诊断STEMI有疑问
早期再灌注治疗:溶栓
适应证:
Ⅰ类
1、无禁忌证, 症状<12h ,。(证据A)
2、无禁忌证, 症状<12h ,新出现或可疑新出现LBBB。(证据A)
Ⅱa类
1、无禁忌证, 症状<12h ,12-Lead ECG符合后壁MI。(证据C)
2、无禁忌证,症状< 12-24h,持续缺血性胸痛,。(证据B)
Ⅲ类
1、发病大于24h且已无症状的STEMI病人不应行溶栓治疗。(证据C)
2、 12-Lead ECG显示仅有ST段压低而非后壁MI者不应行溶栓治疗。(证据A)
禁忌证
a 绝对禁忌证
1 既往任何时候的颅内出血; 2 已知结构性脑血管损伤(); 3 已知恶性颅内肿瘤(原发或转移); 4 3个月内缺血性脑卒中(3h内急性缺血性卒中除外); 5 可疑主动脉夹层;6 活动性出血或出血性体质(月经除外); 7 3个月内严重头或面部闭合性创伤。
b 相对禁忌证
1 慢性严重控制不良的高血压病史; 2 存在严重不能控制的高血压(SBP>180mmHg或DBP>100mmHg)*; 3 既往缺血性脑卒中病史超过3个月(不包括痴呆或已知的颅内病变); 4 有创伤或较长(大于10min)CPR或大手术(小于3周);5 近期(2-4周)内脏出血; 6 不能压迫的血管穿刺; 7 曾使用链激酶/阿可尼普酶(超过5天)或曾对其药物过敏;8 妊娠; 9 活动性消化性溃疡; 10 目前在使用抗凝剂:INR越高,出血危险越高。
*可能是低危的STEMI病人绝对禁忌症
联合应用GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂
Ⅱb类
-tPA可预防再梗死(证据A),可以减少以下STEMI其他并发症:前壁MI,年龄小于75岁,没有出血风险者。
-tPA可预防再梗死,可以减少患有前壁MI ,年龄小于75岁,没有出血风险的STEMI其他并发症的发生,应该尽早行CAG和PCI(如易化 PCI)。(证据C)
Ⅲ类
溶栓联合阿西单抗和半量阿替普酶或TNK-tPA不适用于年龄大于75岁者,因为这样会增加脑出血的风险。(证据B)
早期再灌注治疗:PCI
冠脉造影
Ⅰ类
有下列情况之一者需进行诊断性CAG:
.(证据A)
(证据A)
(证据B)
(证据C)
Ⅲ类
伴有多种疾病者行血管重建的危险可能大于获益,不应行CAG(证据C)
Ⅰ类
总体考虑: