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优选(Xuan)一例跌倒病例根因分析
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2013年7月5日,肝脾科(307病区)上报一例跌(Die)倒事件。
跌倒事件
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事(Shi)件经过
患者陆国义,男,87岁,住院号0000070136,因“外院确诊原发性肝癌介入术后2年”于2013-06-2911:23步行入院,既往无特殊病史。介入手术史不详。
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入院后2013-06-29查上腹部CT示:肝内多发性低密度占位,考虑为肝癌可能,转移瘤不除外。肝硬化。腹膜后及肝胃间隙(Xi)多发性淋巴结肿大。肿瘤标记物示:。血常规示:血红蛋白95g/L,生化示:AB25g/L,,,AST23U/L,ALT18U/L。07-0114:℃,遵医嘱予新癀片口服,℃-℃之间,07-02查白蛋白23g/L,血红蛋白87g/L,小便量少,大便7天未解,患者主诉纳差、下肢乏力、以卧床休息为主。
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患者于2013-07-0503:20分独自如厕时,肢体无力,头部碰墙,臀部着地,肘部支撑身体,值班护士杨琳听到呼叫立即赶至病房,查看病人头部询问病人,未诉不适,立即就地测血压为120/67mmHg,脉搏为80次/分,同时立即汇报值班医生陈超伍、陈凤琴护士长,配合医生予局部压迫止血,于03:42在医生陪同下于急诊查头颅CT示:右侧基底节缺血性脑梗死;脑白质变性;脑萎缩。检查后安返病房,未诉不适,协助其取半卧位休息,测血压127/66mmhg,予床栏防护,并指导家属正确陪护。07-06请外科(Ke)会诊,予枕部头皮清创缝合4针,加用抗生素治疗,患者目前无不适主诉。
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组织讨论(Lun):事件还原
2013年7月5日
03:40患者在
自行下床小便时,不慎跌倒
头部疼痛
患者陆国义,
男,87岁,
住院号70136
2013年6月
29日入院
诊断:原发性肝癌介入术后
肝硬化
现头部缝合处无渗血、渗液
立即
处置
Ⅱ级护理
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患者陆(Lu)国义,
男,87岁,
住院号70136
2013年6月
29日入院
原发性肝癌介入术后
肝硬化
纳差
卧床
高龄
组织讨论:分析原因
二级护理
药物
入院第7天
入院跌倒评估1分
未及时再次评分
奥唯加
斑蝥酸纳
达力叮
上善
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护(Hu)士
家属
家属在床边休息
安全意识
患者
病人角色缺如
刚睡醒
对跌倒高危因素预测不足
防跌倒宣教
以卧床休息为主
高龄
跌倒的原因分析
找出原因
高危人群无记录
级别护理
高危评估率未达100%
培训问题
监管机制
病区
管理
环境
标识
交接班
地面
夜间光线不足
安全知识
床与患者的匹配
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问题的根本原(Yuan)因
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