文档介绍：退行性腰椎管狭窄症的手术治疗进展
李德平,鹿均先,熊传芝
【关键词】退行性腰椎管狭窄症;手术适应证;手术方法;植骨融合内固定
〔关键词]退行性腰椎管狭窄症;手术适应证;手术方法;植骨融合内固定
退行性腰椎管狭窄症(DLSS)是指腰椎椎管、神经根管、侧隐窝或椎间孔因退行性变,导致骨性或纤维结构形态和容积异常,单一平面或多平面的一处或多处管腔内径狭窄,引起神经根、马尾及血管受压出现的临床症状。腰椎管狭窄是脊柱退行性疾病,往往伴有退行性腰椎不稳和腰椎侧弯。随着社会老龄化和影像诊断技术的发展,发病率明显增多。为提高手术疗效, 现就DLSS手术适应证、手术方式以及融合内固定等方面进行综述。
1 手术适应证的选择
DLSS是一种慢性疾病,不会危及患者的生命,部分患者的症状可以自行中止发展或得到改善。因此,发病后应先行保守治疗。如保守治疗无效且症状加剧,出现以下症状、体征时,才考虑手术治疗。(1)自觉症状明显且持续性加重,影响正常生活和工作;(2)明显的神经根痛和明确的神经功能损害,尤其是严重的马尾神经损害;(3)进行性加重的腰椎滑脱、侧凸伴相应的临床症状和体征。即使出现上述症状,亦有保守治疗好转的报道。Johnsson等[1]对63例有手术指征并建议手术治疗的患者分成3组进行对比研究,19例中等狭窄患者因各种原因未行手术;44例行手术治疗,其中中等狭窄30例、重度狭窄14例。随访3年进行临床检查评价,结果为:保守治疗组加重 1%、无变化37%、改善58%;中等狭窄手术组加重0%、无变化36%、改善 63%;重度狭窄手术组加重 1%、无变化29%、改善64%。保守组平均随访3年,手术组平均随访4年,认为各组间疗效无显著性差异。DLSS手术治疗远期疗效有不同程度下降[23],严重者需再次手术治疗。一项9664例10年再手术率的调查显示,腰椎管狭窄症手术后1、2、5、10年的再手术率分别是2%、5%、8%和11%[4]。目前认为进行性神经损伤及马尾损伤综合征为绝对手术适应证。
2 手术方法
DLSS手术的目的是改善症状,提高患者生活质量,并非治愈。通过手术的方法去除神经根和(或)马尾神经的压迫以达到缓解症状,椎管减压是有效的方法。根据患者的不同情况,可同时行减压融合或减压融合内固定。腰椎管减压术式文献报道很多,基本上分为广泛椎板切除和有限减压两类。
广泛椎板切除减压直到近期为止,全椎板切除还是标准的减压术。主要适用于:(1)多种原因造成单一平面的严重椎管狭窄,硬膜囊需要足够的减压;(2)多节段的、多平面的严重椎管狭窄;(3)狭窄节段腰椎不稳,需要行植骨融合内固定。然而,全椎板切除破坏了腰椎后部结构,影响了脊柱的稳定性,瘢痕挛缩可引起狭窄,出现临床症状,远期疗效常下降,且有腰椎不稳等并发症[5]。于是,越来越多的医师倾向于用有限减压的方法进行治疗。
有限减压近年来强调针对不同的病因采用有限手术,不主张单一全椎板、大范围减压的手术治疗。主张以较小的手术创伤,达到彻底减压,并能维持腰椎稳定,保留小关节的扩大椎管减压术。有限减压可以对单一平面或单一神经根进行减压,保留较多后部骨及韧带结构,较多地保留了脊柱后部的骨韧带结构。从理论上讲,该术式可减少发生术后脊柱不稳定。已有报道其中、远期疗效优于全椎板减压[23]。对单侧症状患