文档介绍：哮喘的紧急治疗2012年07月01日 22:46:05
作者:斯蒂芬·C·拉扎勒斯美国加利福尼亚大学肺和重症监护医学系及心血管研究所
1名在过去1年中曾因哮喘两次入住加强监护病房(ICU)的46岁女患者,因4天的上呼吸道疾病史以及呼吸急促和哮鸣6小时就诊。医师已(为她)开具了吸入性皮质类固醇的处方,但她仅在有症状时使用,而症状很少发生。她通常使用沙丁***醇,每日2次,但在过去的3天里已将其使用(次数)增加到每日6~ 8次。在急诊部应怎样处理该病例?
临床问题
哮喘是发达国家中最常见的疾病之一,全世界的患病率为7%~10%1。它也是紧急救治和急诊科就诊的一个常见原因。在美国,从2001年至2003年,哮喘每年平均导致4210例死亡,(例)次住院和180万(例)次急诊部就诊2。因哮喘导致的年平均急诊部就诊率,(例)次。儿童中的就诊率高于***(),黑人中的就诊率高于白人(每100人中21例次对7例次),以及西班牙语裔中的就诊率高于非西班牙语裔()。妇女中的急诊部就诊次数是男性中的2倍2。大约10%的就诊导致住院1。
哮喘是一种异质性疾病,有不同的触发因素、表现和对治疗的反应性。某些到急诊部就诊的急性严重哮喘病人,患有对积极治疗反应迅速的哮喘,并且他们可很快出院。其他病人需要住院接受更长时间的治疗。能够解释这种治疗反应性差异的理由,包括气道炎症程度、是否存在黏液栓,以及(病人)对β2-肾上腺素能类药物和皮质类固醇的个体反应性。在急诊部的主要挑战是,确定哪些病人可以很快出院以及哪些病人需要住院。
策略和证据
在急诊部的最初评估
因哮喘到急诊部就诊的病人,应快速接受评估和分诊,以评价哮喘急性发作的严重度以及是否需要紧急干预(图1)。应获取(患者)简要的病史并进行有限的体检。这次评估不应延误治疗,可在病人接受初始治疗的同时进行评估。临床医师应寻找危及生命的哮喘体征(例如精神状态改变,胸腹矛盾运动,或者没有哮鸣),有这些体征(的患者)需要住院。应注意与哮喘所致死亡危险升高相关的因素,例如既往的插管(操作)或住入ICU,过去1年中因哮喘住院≥2次,社会经济地位低下,以及各种并存病3。测量肺功能[例如,1秒种用力呼气容积(FEV1)或呼气峰流速(PEF)]可有助于评估急性发作的严重度和对治疗的疗效反应,但不应延迟初始治疗。实验室检查和影像学检查应有选择地进行,以评估病人是否即将发生呼吸功能衰竭[例如,通过测量动脉血二氧化碳分压(
PaCO2)],可疑肺炎(例如,通过一次全血细胞计数检查或胸部放射学检查),或某些并存病如心脏病(例如,通过一次心电图检查)。
 
在急诊部的治疗
所有病人一开始都应接受以下治疗:补氧(使动脉氧饱和度达到≥90%),吸入性短效β2-肾上腺素能激动剂,以及全身性皮质类固醇(图1)。这些药物的剂量和用药时机,以及是否使用其他药物疗法,均取决于急性发作的严重度。
β2-肾上腺素能激动剂
医师应在(患者)就诊时立即使用吸入性短效β2-肾上腺素能激动剂,并且可在(患者)就诊后最初1小时内重复给药最多3次。多项随机试验表明,使用有带阀储雾罐的定量吸入器,与使用气压式雾化器一样有效4,