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胎儿生长受限FGR的最新指南和共识
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胎儿生长受限FGR的最新指南和共识
胎儿生长受限FGR的最新指南和共识
胎儿生长受限(fetalgrowthrestriction,FGR)是指经超声评估的胎儿体重低于相应孕周应有胎儿体重的第10百分位数,低于第3百分位数属于严重FGR。
FGR可致死胎、早产、低出生体重、胎儿缺氧、再生儿窒息、胎粪吸入综合征、
再生儿红细胞增加症等,远期将影响神经行为发育,并增加代谢综合征的发生
风险。近来几年来FGR的临床和基础研究成为产科的热点问题,大量的研究结果陆
续宣布。由此,____年英国皇家妇产科医师学院宣布了“Theinvestigationand
managementofthesmall-for-gestational-agefetus指”南,美国妇产科医师学会同年也宣布了“Fetalgrowthrestriction指”南,现基于近来几年来国内外最新指南和共识,总结归纳FGR的展望诊断方法及临床管理方案。
FGR的展望危险峻素:FGR的危险峻素涉及到孕母、胎儿及胎盘脐带3方面。FGR的孕母危险峻素有:高龄、合并慢性疾病(高血压、糖尿病、肾病、甲状腺
功能亢进症、自己免疫性疾病、紫绀型心脏病和抗磷脂综合征等)、营养不良或低体重、药物裸露与滥用(苯妥英钠、丙戊酸、华法律、烟草、酒精、***、毒品等)。FGR的胎儿危险峻素有:多胎妊娠、宫内感染(风疹、巨细胞病毒、
弓形虫、疟疾、梅毒等)、天生畸形与染色体异常。FGR的胎盘脐带危险峻素有:
单脐动脉、帆状胎盘、轮廓状胎盘、副叶胎盘、小胎盘、胎盘嵌合体等。其他,
一些严重的妊娠并发症(如不明原因的产前出血和胎盘早剥等)也是FGR的危险峻素。因此,首次产前检查时即应该评估FGR的危险峻素,妊娠20~24周时须再次依照唐氏综合征母血清学筛查结果和胎儿系统超声指标等再次评估。一旦诊
断FGR,应再次详细咨询孕母病史,筛查FGR的危险峻素,复****血清学筛查的结果,检查胎儿有无先天性感染的表现(如颅内或肝内钙化灶、巨脑室)。一旦发
现FGR,第一应该消除胎儿畸形。FGR胎儿染色体异常率可高达19%。因此,若是FGR可疑胎儿畸形,超声软指标阳性但无明显胎盘血流灌注不足凭据者,建
议行胎儿染色体核型解析消除染色体异常。严重FGR的胎儿感染率可高达5%,建议严重FGR应进行弓形虫、风疹病毒、巨细胞病毒、单纯疱疹病毒、梅毒及
艾滋病的筛查。
产次:%。若第一胎是FGR,%;若第一胎未发生FGR,%。且第一胎FGR情况越严重,第二胎FGR的风险就越高。
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血清学标记物:妊娠早期唐氏综合征筛查的血清学标记物包括妊娠相关血
浆蛋白-A和游离人绒毛膜促性腺激素-β,其中妊娠相关血浆蛋白-A<,即低于第5百分位数,可有效展望FGR(OR=)。而妊娠中期唐氏综合征筛查的血清学标记物(甲胎蛋白和游离雌三醇)展望价值有限。
超声检查:(1)妊娠早期超声检核查实孕周并认识胎儿颈项透明层厚度,
若是生化指标有异常,则在妊娠20~24周行子宫动脉血流阻力测定。(2)子宫
动脉血流阻力测定对于低危孕妇没有展望价值,但对于FGR高危孕妇,于妊娠
20~24周行子宫动脉血流阻力测定可用于展望严重FGR,若监测时期多普勒指标
异常(单侧或双侧搏动指数>95%),即使随后恢复正常,FGR的发生风险仍会
增加。因此,一般建议于妊娠26~28周开始行超声动向监测胎儿大小和脐动脉血
流阻力以评估胎儿健康情况。(3)众多的超声软指标中,胎儿肠管强回声与FGR
的发生相关(OR=,95%CI:~)。因此,出现胎儿肠管强回声,应动向超
声监测胎儿大小和脐动脉血流阻力。(4)单脐动脉可增加FGR的发生风险
OR=,95%CI:~)。帆状血管也增加FGR、早产、低Apgar评分的发生风险,但球拍状胎盘与FGR关系不大。
FGR的诊断方法核实孕周:FGR的诊断基于正确的孕周计算,核实孕周包括核实孕母月经史、辅助生育技术的信息以及妊娠早、中期的超声检查。
宫底高度:妊娠24周此后每次产前检查时应测量宫底高度,经过腹部触诊
来展望FGR,其敏感性为35%~86%(假阴性率高),但特异性可高达96%(假阳性率低)。若胎儿体重<2500g、孕妇体重指数
5、妊娠合并子宫肌瘤较大或羊水过多,宫底高度测量不正确,评估正确度远低于超声,对可疑FGR者应采用超声评估胎儿大小。诚然宫底高度的诊断价值有限,但对于正常体重的低危孕妇依旧是可靠的临床监测工具,国际上一般
建议绘制宫底高度定制图表(customizedfetalgrowthcurves)。若是在妊娠26周后发现宫底高度低于孕周对应标准3cm以上,或与从前对照无增加,须进行超声检查,评估胎儿体重、羊水量或羊水深度、生物物理评分和脐动脉血流阻力。宫底高度低于相应孕周平均值4cm以上,应高度思疑FGR。
超声检查:超声检查评估胎儿体重小于第10百分位数和胎儿腹围小于第5百分位数,是目前较为认可的诊断FGR的指标。采用上述两个指标评估胎儿大
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小,并且最少间隔3周复查1次,能够有效降低FGR诊断的假阳性率。若超声评估诊断为FGR或胎儿生长缓慢,则须进一步超声检查,区分FGR是均称型还是非均称型。动向超声监测,包括系统超声筛查(有无胎儿畸形)、胎盘形态、胎儿大小及脐动脉血流阻力、羊水量等,有助于明确潜藏病因。超声的其他评估内
容还应包括胎儿生物物理评分。
FGR的预防阿司匹林:对于有胎盘血流灌注不足疾病史(如FGR、子痫先期、抗磷脂综合征)的孕妇,能够从妊娠12~16周开始服用小剂量阿司匹林至36周。存在1项高危因素的孕妇,也建议于妊娠早期开始服用小剂量阿司匹林进行预防,
其中高危因素包括:肥胖、年龄>40岁、孕前高血压、孕前糖尿病(1型或2型)、辅助生殖技术受孕病史、胎盘早剥病史、胎盘梗死病史等。
戒烟:妊娠期应停止吸烟。
低分子肝素:抗凝治疗能改进胎盘功能阻挡疾病(如子痫先期、FGR、死产史等)的预后,对于高危孕妇预防FGR应该拥有必然疗效,但目前缺乏相关不良反响及再生儿长远预后方面的凭据支持,亦没有充分凭据支持其预防应用。
吸氧:诚然有研究发现吸氧能够增加胎儿体重,降低围产期病死率,但目前仍缺乏充分凭据支持孕妇老例吸氧来治疗FGR。
增加饮食、补充孕激素或静脉补充营养无法治疗或预防FGR。
FGR的监测脐动脉多普勒:脐动脉多普勒是FGR最重要的监测方法,监测指标包括最大峰值血流速度/舒张末期血流速度、阻力指数和搏动指数。正常妊娠时,脐动脉舒张末期压力随孕周逐渐增加,但在FGR胎儿中,上述指标均会不同样程度地高升。目前凭据认为,对于高危妊娠而言,脐动脉多普勒超声监测可
降低围产儿病死率,但对于低危、正常发育的胎儿,不能够降低围产儿病死率。因此,不介绍正常妊娠孕妇老例行脐动脉血流监测。脐动脉多普勒结果正常时,需每1~2周复查,但对严重的FGR需合适增加监测频率。脐动脉血流指数异常(如搏动指数或阻力指数>孕龄平均值2个标准差)时,若舒张末期血流存在,每周监测2次;若舒张末期血流消失或反向,需每日监测。
大脑中动脉多普勒:监测大脑中动脉(middlecerebralartery,MCA)的搏动指数或阻力指数/脐动脉搏动指数(大脑-胎盘血流比)。若MCA舒张期血流速度
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增加,则该值降低,反响了FGR中的“大脑保护效应”,是FGR胎儿宫内缺氧的征兆[3]。脐动脉多普勒正常的足月FGR胎儿,MCA多普勒异常(搏动指数<第5百分位数),提示酸中毒可能,应及时停止妊娠。其他,MCA多普勒也可用于评估胎儿贫血。
静脉导管多普勒:静脉导管是连接腹腔内脐静脉和下腔静脉的一支小静脉,
平时有三相血流特色,直接反响胎儿右心房的压力。大部分FGR胎儿中,静脉导管多普勒的恶化发生在生物物理评分恶化从前。若FGR胎儿静脉导管多普勒在心房缩短时血流速度消失或反向,1周内胎死宫内的风险明显增加,展望1周后胎死宫内的敏感性和特异性分别高达100%和80%,围产结局更差。
羊水量监测:超声可经过最大羊水池深度或羊水指数议论羊水量,但两者
均与实质羊水量有所差异。超声测量羊水量有助于FGR的鉴别诊断及发现胎盘
血流灌注不足。
胎儿电子监护:目前还没有明确凭据证明产前胎儿电子监护可降低FGR的围产儿病死率。因此,诚然无应激试验能够反响胎儿健康情况,但不应看作为监
测FGR胎儿宫内情况的唯一手段。
生物物理评分:生物物理评分正常,则1周内胎死宫内的发生率较低,但生物物理评分对于展望妊娠<32周、胎儿体重<1000g的FGR的收效其实不理想。
FGR一经确诊,应马上开始严实监测。目前较为理想的
FGR监测方案是联合
评估,即综合多普勒超声、羊水量、生物物理评分、胎儿电子监护和胎儿生长
情况。FGR的详细监测方案为:每周2次无应激试验和羊水测定或基于胎龄的生
物物理评分测定,每周检测脐动脉血流,每
2~3周超声评估胎儿生长发育情况,
间隔时间很短易以致假阳性。在此时期注意监测孕妇有无子痫先期,并且依照
孕妇病情程度增加监测频率,甚至建议住院或拟订分娩计划。若是脐动脉多普
勒血流异常,应该进一步检查MCA和静脉导管多普勒。若脐动脉舒张末期血流
消失或反向,提示需要及时干预,应该住院观察甚至停止妊娠。住院观察时期
胎心监护应最少每8小时1次,生物物理评分应最少每日
1次。
FGR停止妊娠的机会FGR停止妊娠机会,必定综合考虑
FGR的病因、监测指
标异常情况、孕周和当地再生儿重症监护的技术水平。妊娠
34周前停止妊娠者,
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需要糖皮质激素促胎肺成熟治疗;基层医院需要考虑当地再生儿重症监护的技
术能力,必要时考虑宫内转院。FGR的多普勒监测结果和其他产前监测结果均异
常,考虑到胎儿宫内缺氧严重,应及时停止妊娠。但对于FGR来说,单次多普勒异常结果其实不足以决策分娩。FGR的胎儿监测无明显异常,仅出现脐动脉舒张末期血流反向可希望至≥32周停止妊娠,仅出现脐动脉舒张末期血流消失可希望至≥34周停止妊娠,仅出现脐动脉最大峰值血流速度/舒张末期血流速度高升或MCA多普勒异常可希望至≥37周停止妊娠。希望治疗时期,需要加强胎心监护。
若是FGR在妊娠32周从前出现脐动脉舒张末期血流消失或反向且合并静脉导管多普勒异常,当胎儿能够存活并完成糖皮质激素治疗后,应建议停止妊娠,但必定慎重决定分娩方式。
若是FGR在妊娠32周从前出现生长缓慢或阻滞,应该住院,行多普勒血流监测和其他产前监测。若是FGR出现生长发育阻滞>2周也许产前监测出现明显异常(生物物理评分<6分、胎心监护频频异常),可考虑停止妊娠。
FGR的分娩方式剖宫产:单纯的FGR其实不是剖宫产的绝对指征。若FGR伴有脐动脉舒张末期血流消失或反向,须行剖宫产赶忙停止妊娠。
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