文档介绍：该【养老院护理记录书写规范 】是由【国霞穿越】上传分享，文档一共【19】页，该文档可以免费在线阅读，需要了解更多关于【养老院护理记录书写规范 】的内容，可以使用淘豆网的站内搜索功能，选择自己适合的文档，以下文字是截取该文章内的部分文字，如需要获得完整电子版，请下载此文档到您的设备，方便您编辑和打印。养老院护理记录书写规范
养老机构在日常运营中,需要对护理工作进行阶段性记录。
一、护理记录的目的及意义
1、了解老人健康或疾病状况
2、是护理文件的重要组成部分
3、记录入住老人的病情动态变化
4、分析可能发生的问题以便采取预防措施
5、具有一定的法律证明效果
6、体现养老院机构的管理水平和工作质量的高低
二、护理记录主要包括的种类和内容
1、护理交班记录
养老院护理员要将值班时间内、所照料区域内,老人健康状况、异常变化的具体情况,病情危重老人、重点照料老人的病情动态变化及精神状态以书面文字形式进行交接班。
(1)自理老人
提供服务后的日常记录。
日常记录主要内容有:日期、床号、姓名、服务内容等。服务内容包括代为购物、收发信件、房间环境的清洁、心理疏导、特殊情况的告知等。
(2)半自理及完全不能自理老年人
护理除应有的日常记录外,还有卧床老人的日常照料记录及个案护理记录。
1)卧床老人日常照料记录单主要内容:科区的名称、床号、老年人的姓名、性别、年龄、诊断、日常照料内容及操作次数。可以以表格的形式进行记录。
2)个案护理记录的主要内容:一般情况、主观资料、客观资料、身心评估情况、制定的护理计划、护理措施、实施效果记录、阶段评价、出院指导记录等。
样表:
2、养老院重症老人的护理记录
对于养老院病情危重的老人,应有重病老人的护理记录,重病老人的护理记录要求及主要内容如下:
(1)在密切观察病情的基础上,真实记录。
(2)养老院病情危重的老人1-2h记录一次,以便及时发现病情变化、及时处理。
(3)记录的主要内容有:时间、入量、出量、生命体征、老人主诉、主要病情变化、实施的治疗、护理的措施及效果、老人神志、精神、心理状态等。
样表
鱼症护理记求单
0名—_f划__蜩広目—_$慣目__亡伙一_
6科1?
JLM
d
ftX
<2
1
w
M
L
8
Hi
/■el
R
a
«
to
§
圧
ft
M«¥
Sfi
1
C
P
H
R
*
BP—*
$
右
MeM
&
*
ft
<0
I
活
■
rt
bh
9
9
狮
fr
■
a
i
顼口
■
9
fi
B
«
a
M
«
»1!l.«WP35^RM・用委隶疋加Rll^GXflil-h*屯玛倾优码;①仁应想5阿C<r{M^1*)«hOHWWSR!心躺亿啊辻创昭那阪入e術叱注%nw*»>«»«hm-k^ke?^?i^niarts小他刃左i$i帕wain吨氛州釧tut脚弓i•宅r»»hfi«pa
tt^:A1K3W・CdmtH!D0tEF齊。龙G“忘血.■孔茁皈⑷HJ!・fiR汀2•心,佬圧*聚伶受g«tSNJ圧疏垃KM二朗XR抵HIM
特别护理记录单
«名I•-别年龄,猱号iQ号
II期
出次
时何
生命律ir
一般情况
轴神、.
待殊记录
T
t
P
旳分
R
次份
BP
mmHg
XXXXXX中n医院
危患者护理记录
ns刘三m滋号性険醋历号loqol
吋耳
n
出fl
aw-rsjcsfiS!!*
雜£
kk
awHg.
nr
mJ
大fl!小世
rd
s
V.
ml.
ml
■a?
紳■孚BMBL
鼻*
U:30
M3
110
侮商
]W
1®
K
Ta
IMf
J
ftav号
Id
fife算崑笔M朋・降訴禪NS.
“能料干擢,址羅陳°宵雷池1恃
—
・GTiftMJflW色.
—
IF可毎,和世性宵序确・
斓朋二
lia
W55
刊:T*
处
110
3,"
1&吐衆
500
a
10
||DQ
ICfl
3m
50
TH-
J
猎:□■射卜:燥・HIHrM
|
L
卵ML許通曲•小U赳信更需・
三、
护理记录书写顺序及要求
(1)养老院护理员要填写日期及楣栏各项内容
入、
等。
(2)养老院护理员在按照老人出院、转出、死亡、新入、转危重、有特殊病情变化及治疗的交班顺序,书写护理交班记录
3)基本书写顺序:床号、姓名占一行,诊断占一行。若为出院、转出、死亡、新入、转入、危重者,须在诊断的下一行居中部位用红港币标记相应字样。
(4)养老院护理员的交接内容主要为观察和照料,若夜班交班内容比日间多,应在此位者老人交班内容的最后一行末尾处写上“见后页”,在本日交班报告最后一页姓名栏内重新填写未写完交班内容的养老院老人的床号、姓名、诊断,内容栏内继续交班内容书写完整。
四、护理记录书写总要求
(1)记录应书写真实、完整、可信
(2)记录按照日期、时间顺序书写,记录者签全名
(3)个案应是连续不断的记录,以便整体掌握老人的情况,达到对老人整体化护理的效果。
养老院生活护理交班记录要点及参考范文
状况类别
记录要点
参考范文
新入院老人
①入院时状况观察:入院的时间与方式(步行、抬入、推车等)、皮肤状呪(卧床老人须检查压疮的易发部位)、情绪状况等,上述情况均须如实的具体描述
①时,由陪同〔步行、抬入、推车等)进入
(房间号及床位号儿经医生检倉,(身体、皮肤
状况等)
②入院时老人主诉或向家属询问与护理相关的情况(如老人的自理能力、进食、睡眠、排泄及性格等),并关注目前老人情绪情况
②老人主诉(或向陵属询问后得知)(各方面情况)入院时,老人(情绪状况〉
③入院时护理等级的评估结论
③(护理等级评估结论)
④根据老人状况需提供的主要护理措施r继续观察的虫点内容及注意事项等
④根据老人的状况,主要采取(护理措施);
在方面需要特别留意;其他注意事项:.
注:1)新入院老人须连续二天进行跟踪记录
2)早班和晚班记录的內容必须呼应,
案例一:入院
日期:2015年5月7日
姓名:刘丽
房号:6号
床位:12床
护理等级:二级
医生检查:身体无外伤
喂养方式:普食
陪同家属:女儿王鑫
老人描述:老人因中风后遗症,导致下肢右侧行动不良,拄拐杖能缓慢行走。老人爱美、爱干净,要求每周洗澡两次,每月剪发
次
-
班
W大
軸况
1入人
O
4总
1兜出
O
厶T
入转
1
厶T院出OA:转
1
K■院出OA:■KT
1危O死O
n+出转
1
1n危O
老人京性,70^T于■10时用轮椅推入房间,+全身皮肤完好,右侧肢体功能障碍,拄拐杖能缓慢行走。身体表曲尢异常!给予二级护理,晋負=谓多与之交流,多家关心°
融协主请
处,适
相09否垂
人10无入看
老温瞬吐大
惡协城髓是老被
人况明个情说
状况类别
记录要点
参考范文
请院返
①请假记录必须记录何时离开(返回)、何人带出〔带入)或自行离开
〔返回)
①外出;由办理请假手续后,时〔搀扶步行、推车或ftf)夕卜出,告知时之前送回。返回:时,由(某人)(搀扶步行、
推车)老人返回(或自行返回)"
②请假一天以上离院时须记录老人的身体及情绪状况,卧床老人须与家属共同检杳皮肤惰况,即:
②时■由办理请假手续后,(搀扶步行、推车等)老人〔外匕、回家过节、去医院看病等)。临行时,老人〔身体及情绪状况).同家属起检查「老人的皮肤状况(特别是压疮易发部位).发现/无发现皮肤有红肿、破损等现象。〔必要时请家属确认签字)
③请假一天以上返院时仍需记录老人身体及情绪状况’卧床老人仍需与家属共同检查皮肤情况*即表皮有无红肿、破损等,有必要时请家属确认签字
③今天时,由(何人)(搀扶步行、推车等)将老人送回本院。经检査,老人各项身体状况均无异常,(老人情绪状况)二同
家属一起检查了老人的皮肤状况〔特别是压疮易发部位)•发现/无发现皮朕有红肿、破损等现象口(宓要时请家属确认签字)
④皮肤检查时特别注意眉胛部、號部、ffi尾部、足跟等压疮易发部位:
案例二:请假离院
2015年10月1日早上9:00,刘坤老人的儿子刘小坤,来到养老院接父亲回家团员。并说明2015年10月6日送老人回养老院。
离开时,老人神情开朗,身体正常,无不适症状。
2015年10月6日13:30老人返回,老人由刘小坤搀扶进入养老院,身体正常。
入住老人外出请假单
姓名
刘坤
性别
男
房间号
5
亲属签名
刘小坤
与老人关系
儿子
联系电话
136……
请假事由
回家团员
老人离院时身体情况
老人由刘小坤背着离开,神情开朗,身体正常,无不适症状。家属签名:刘小坤
离院时间
2015年10月1日9时0分
当班护理员签字:
门卫蒔宰:
老人离院时身体情返
老人由刘小坤搀扶进入养老院,身体正常。家属签名:刘小坤
返皖时间
2015年代月6日13时30分
当班护理员人签字:
门卫签字:
状况类别
记录要点
参考范文
外出就诊
情况一:当日返回
记录何时出现何状况,由何人陪同外出就诊及就诊后的情况反馈
时,因,由陪同至医院就诊”时返回本院。家属(或老人)主诉(就诊情况及注意事项等)
情况二:外出就诊留医院观察或住院治疗
因—时—由—陪同至—医院就诊,时由告知,因该老人需要留院观察或住院治疗。
情况三:外出就诊住院治疗后出院应记录返院时的步态、皮肤、情绪等情况,卧床老人要检查皮肤情况(尤其是压疮易发部位),应观察的車点内容及护理过程中的注意事项等°记录须连续跟踪三天,如三天后仍有相关护理问题出现,仍须继续观察记录,直至异常症状消失后再跟踪记录天
今天时,由将老人(推车、搀扶等)从—医院接回本院。返院时,老人(步态、反应、情绪等),经检查,老人全身皮肤无破损。
状况类别
记录要点
参考范〕文
占小理人
•重护老
情况一:病危
应记录老人的生命体征(体温、呼吸、脉潯、血压)、斗前所表现的客观症状、输液或吸氧等治疗的开始时间及过程中的观察情况、老人症状改善程度,根据艸前状况采取的护理措施+观察的重点内容及护理过程中的注意事项等口
情况二:临终
记录内容与病危老人的记录内容相似,此时要特别关注老人的意愿,
①(因)出现,并伴有
(对老人表现岀的异常情况进U客观描述)0
a经医牛拎杳,老人体温,呼吸*脉搏,血压,心跳(老人的主命体征情况儿
③时开始吸氧、(观察所发主的情况)°
④老人(症狀改善程度).
⑤根据当前状况,采取了—(护理措施),
⑥在―方面进行重点观察「
⑦其他注意事项:0
参考情况一的①〜⑦
@
点要录记
文范考参
常况异状
变凱呕等状昭,色人珈进楸老弱如容:机••内况何耕熱情①状欢
/k0
-)■一述
註护等竝在项+及事
③况关
-T取采
,”1=1时旷⑤应
况厂化情①变
表
C
-出一时一状
一症
①现
吨等扌项fhAr里莓舸关商相恥的肚意利汪鮒需矗中
娠-丰时②同
状况类别
记录要点
参考范文
对老人特殊事件处理的信息
记录时应将事件的经过及处理作简要的说明即何时、何处、何因、发生了何事、何结果、何处理;何时与家属沟通、家属何态度、何意见等
时,在,因,发生?鸟院(何处理),并且在时与家属取得联系并进行沟通•家属(态度),井且(意见)O
对老人异常状况发牛后处置的信息
应记录事发后如何处置?〔事发后的处置可与上述有异常状况记录要点相—致)家属的态度和意见等
处置过程可参考“异常状况的详细记录要点
时与家属取徉联系并进行沟通。家属〔态度),并且
(意见)O
状况类别
记录要点
4-hrT-s-l-鈔芍氾文
老人转入(内部)
老人转出(内部)
老人出院时
①应记录由何时、何因转入本部门住活区)
①时,因(医院诊断、院内医生诊断、老人或其家属要求、老人主诉或出现异常情况等),需(护理评估等),转入〔新房间号及床位号)一.
②“⑤按新入院老人书q的方式进行书写
②"⑤详细内容参考欄新入院老人”or④
注:转入(内部)内容和转出(内部)内容必须呼应
应记录由何时3何因转至何部门(生活区)
因〔医院诊断、院内医生诊断、老人或其家属要求、老人主诉或出现异常情况等)需(护理评估等),时转至
(新房间号及床位号)0
注:转出(内部)内容和转入(内部)内容必须呼应
应记录何时曰何人(老人家属)带老人离开本生活区,
时由办理岀院乎续后带老人离开本
状况类别
记录要点
参考范文
家属探望时告知的涉及老人相关信息
记录时应将家属告知的信息作一个说明,同时应将老人的反应即态度、情绪变化作…客观描述
时,前来探望
老人,并告知院方
(家属告知内容)O老人
(老人的态度、情绪变化等)O
状况类别
记录要点
参考氾文
<1)老人出院时
应记录何时由何人(老人-家属)带老人离开本生活区口
时由办理岀院小续后带老人离开本院:
⑵老人死亡时
(院内)
①何时发现老人出现异常状况及对具体状况进行客观描述
①时发现老人出现,并伴有,老人主诉◎
(含:躯体症状具体表现"生命体征改变描述、老人主诉描述、伴随症状描述等)
②何时报告医生及采取的相关护理措施描述或何时打"120"与救护乍联系
②时通知医生,采取(护理措施〉,并且于时拨i.""联系救护也
③何时与老人家属联系’告知老人廿前状况
③时与老人家属联系*告知老人目前情况"
④何时经医生抢救无效而死
④时老人经医生抢救无效而死】二
注:1)晔死亡时间想须与死亡证明单上的"死亡时间J相一致,不可相矛盾口
2)在外院住院治疔期间死亡的老人,不计入在本院死亡的老人人数内。待家属来院办理岀院小续后,计入出院老人人数内:
五、护理记录阅读顺序及要求
(1)按照护理交接班记录由上到下的顺序进行阅读。
(2)养老院护理员在交接班时间,要认真、全面地阅读护理交接班记录内容。
(3)养老院护理员不得添加、删减护理交班的内容。
附录:
常见护理记录表格
入住申请表