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茂名基本医疗保险门诊特定病种申请表.docx

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茂名基本医疗保险门诊特定病种申请表.docx

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茂名基本医疗保险门诊特定病种申请表.docx

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茂名基本医疗保险门诊特定病种申请表
茂名基本医疗保险门诊特定病种申请表
茂名市基本医疗保险门诊特定病种申请表
姓名


联系
证号码
电话
申请病种
病史:
体格检查:
协助检查(眼底):

诊疗及结论:



长久医嘱:


专家署名:








署名:
(公章)







初审:



复审:







审批:



1、供给申请病种的住院病历、诊疗证明、出院小结及与申请病种有关的检查、
备 查验报告。
2、按申请表中所列项目详尽填写,填好申请表后,带齐病历及申请表到社保局
注 指定的定点体检医院体检,体检完成后将申请表及申请资料一起交给体检医院,由医院一致造册送社保局医保科(股)。

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