文档介绍：急诊科 三级护理查房
多发伤三级护理查房
急诊科胡蓉
病史:
患者,女,32岁,因车祸致神志不清、头部大量出血半小时,由120送入我院急诊科。
入院时呼之不应,无颈动脉搏动,无自主呼吸,口鼻腔大量出血,立即予胸外心脏按压,气管插管,机械通气,开通静脉通路快速补液。吸痰可见大量血性液体。
辅查:头颅CT提示脑肿胀、蛛网膜下腔出血、颅内积气、枕骨骨折、前中颅窝底骨折。胸部CT提示两肺挫伤,双侧肋骨骨折,腹腔少量积血。B超提示脾局部实质性偏高(挫伤?)肝肾隐窝、脾周、下腹部积液。
抗休克+抗感染+降颅压:补液、输血(,血浆500ml),多巴***、间羟***、肾上腺素应用
止血:鼻腔填塞、清创缝合止血
查体(2016-7-29 6:00)T:℃,P:0次/min,R:0次/min,BP 无法测出,患者神志不清,双侧瞳孔不对等,(右侧4mm/左侧3mm)对光反射迟钝,头面部肿胀,双眼睑於肿,口鼻腔有渗血,后枕部可见一约5cm长裂口,深可及骨。双肺呼吸音粗。
辅助检查:血气分析示PH:,PCO2:,PO2:168mmHg,SPO2:%
初步诊断
颅脑外伤:脑肿胀、蛛网膜下腔出血、颅内积气、枕骨骨折、前中颅窝底骨折
胸部外伤:两肺挫伤、双侧肋骨骨折
腹部外伤:脾局部实质性偏高(脾挫伤)、肝肾隐窝、脾周、下腹部积液
多发伤
护理抢救过程:
时间
生命体征
抢救措施及特殊药物
病人反应及评价
2016-7-29
06:00
T:37℃
P:无
BP:无
R:无
SPO2:无
心肺复苏、气管插管、机械通气、生命体征持续监测、头部伤口压迫止血,吸痰,快速补液。
神志不清,气管插管深23cm,固定妥,听诊双肺呼吸音对称,口鼻腔流血,头部敷料包扎妥,无恶心呕吐抽搐情况,右上臂留置针静脉置管,固定妥。颜面部肿胀明显。
06:05
予肾上腺素1mg静推,持续CPR
双侧瞳孔仍不等大,对光反射迟钝,神志不清无反应
06:07
P:144 R:辅助
BP:78/44 SPO2:97%
ICU、脑外科会诊、导尿、床边B超、持续补液、血气分析
B超示:脾局部实质性偏高(挫伤?)
PH:,PCO2:,PO2:168,SPO2:
06:20
P:90 R:辅助
BP:40/17 SPO2:99%
升压药应用、血生化、血RT、血凝系列、备血系列+术前三项
,对光反射迟钝
06:28
P:136 BP:94/42
R:辅助 SPO2:99%
碳酸氢钠应用
06:38
P:143 BP:112/67 R:辅助 SPO2:97%
专人护送行头、胸CT检查,并再次吸痰一次
吸痰仍为血性液体
06:57
P:135 BP:96/59 R:辅助 SPO2:94%
检查回,普外、胸外科会诊,头部伤口清创缝合,输血前准备
头颅CT示:脑肿胀、蛛血、颅内积气、枕骨骨折、前中颅窝底骨折;胸部CT示:双肺挫伤,双侧肋骨骨折,腹腔少量出血
07:15
P:122 BP:86/30 R:辅助 SPO2:96%
调整升压药剂量,腹穿
腹穿未见血性液体
护理抢救过程:
时间
生命体征
抢救措施及特殊药物
病人反应及评价
07:21
P:140 BP:77/23
R:辅助 SPO2:96
再次调节升压药剂量、复查B超
B超示:脾局部实质性偏高(挫伤?);肝肾隐窝、脾周、下腹部积液
07:45
P:135 BP:60/22
R:辅助 SPO2:87
输血:
ICU会诊
08:30
P:138 BP:64/40 R:辅助 SPO2:97
输血毕,继续使用升压药、补液
瞳孔散大固定,对光反射消失
08:50
P:124 BP:41/20
R:辅助 SPO2:80
输血浆500ml,红细胞3U,继续补液
,对光反射消失
09:25
P:122 BP:44/27 R:辅助 SPO2:80
升压药持续应用,继续呼吸机辅助呼吸
呼之无应答,四肢无自主活动,无自主呼吸
10:25
P:123 BP:54/33
R:辅助 SPO2:80
输血毕,升压药应用
11:25
P:87 BP:测不出
R:辅助 SPO2:79
报告医生,再次加大升压药剂量
12:00
P:83 BP:测不出
R:辅助 SPO2:89
生命体征不稳定,濒死状态
12:45
P:85 BP:测不出
R:辅助 SPO2:89
多次告病危于家属,家属放弃治疗,出院
护理诊断:
清理呼吸道无效
气体交换受损
体液不足
有感染的危险
有营养失