文档介绍：规范病历书写, 提高病历书写质量 与病历管理质量
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幻灯片
目录
病历的定义 3-4
病历质量的重要性 5-10
病历书写的原则 11
病历书写人员的资格 12
病历书写的基本规范 13
门急诊病历格式和内容要求 14
门诊病历质量评估标准 15-18
急诊留观病历质量评估标准 19
以下为住院病历文书:
住院病历文书种类 20-21
住院病历完成时限 22-24
24小时内入院死亡记录 25
24小时内入出院记录 26
术前小结 27
死亡病例讨论记录 28
书写要求概述 29-31
书写质量评价标准 32-35
质量内涵控制要点 36-37
住院病案首页填写说明 38-49
住院病案首页填写举例 50-57
入院记录 58
主诉 60-61
现病史 62-66
既往、个人、家族史 67-71
体检、辅助检查 72-74
诊断、签名 75-76
其他形式入院记录 77
病程记录
首次病程记录 78-86
日常病程记录 87-89
手术相关记录 90
交(接)班记录 91-93
转出(入)记录 94-96
阶段小结 97-98
日常病程记录注意点 99-101
上级查房记录 102-105
会诊记录 106-108
抢救记录 109
术前讨论记录 110-111
术前小结 112-113
术前小结书写范例 114-120
手术记录 121 134
手术记录书写范例 122-135
术后病程记录 136
出院记录 137-139
死亡记录 140
死亡病例讨论记录 141-142
知情同意书 143-150
(含特殊检查治疗、手术、输血)
辅助检查报告单 151-152
加强病案管理 153-158
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病历,也称病案,是有关病人健康情况的文件资料, 包括病人本人或他人对其病情的主观描述,医务人员对病人的客观检查结果及对病情的分析、诊疗过程和转归情况的记录以及与之相关的具有法律意义的文件。
病历(病案)的定义
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一份好的病历应是能够很好地回答“谁”、“什么”、“为什么”、“什么地方”和“怎么样”等问题。具体地说就是医疗的对象是谁?接受医疗的什么疾病?为什么要这样医疗?医疗操作在什么地方进行?医疗活动是如何进行的?病案除了能够回答上述问题外,记录时还要强调完整性、及时性和准确性。医疗过程中的每一次活动都应有记录,记录的内容应能够确定病人的身份,支持医师的诊断,能评判医疗的合理性。
病历(病案)的定义
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病历质量的重要性
一、医疗作用在现代医疗中,医疗是一个整体行为,医师、护士和医技人员都直接参与到医疗中。病历(案)资料可以维系医疗团体的信息传递。病人的健康历史,患过什么病,吃过什么药,做过什么治疗,对什么药物过敏,这些记录对参与医疗的人员至关重要。
二、临床研究与教学作用病历(案)被誉为活的教材。病案作为教材的优点还在于他的实践性,它记录人们对疾病的认识、分析、治疗的成功与失败的过程。
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病历质量的重要性
三、医院管理作用病历(案)既反映了医师对病人是否能及时、正确采取诊疗措施,医院及科室的医疗护理水平;也反映出医院和科室的管理水平,因而它可以作为医疗机构学科、管理、效益的重要标志,从而促进医疗质量的提高,加强医疗安全保证。
四、医疗付款凭证作用医疗付款方面---凭证作用。病历(案)丢失, 在医疗付款中失去凭据,将会遭到拒付,医院经济效益蒙受损失。因而对病案记录的完整性、保管的完好性等提出了更严格的要求。
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五、法律属性作用医疗是高危市场, 极容易出现医疗意外、事故, 产生纠纷和法律事件。病案中一系列的病人或家属签字文件如:住院需知、手术同意书、危重病情通知书等,这些具有病人或家属签字的文件赋予医院某种权力,具有法律作用。此外, 病案记录的本身也是具有法律意义的文件, 记录了医务人员的诊治过程,在法律“举证倒置”条文的要求下,一旦病人向法庭起诉时,病案记录就成为有无过错的证据。如果医疗原本是正确的,但病案的管理质量或书写质量存在缺陷, 都将会使医院处于被动的位置,甚至会导致案件败诉。
病历质量的重要性
病历质量不仅是医院内部监管的需要,还将接受患者、社会的挑剔以及法律的约束。
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卫生部《全国医院工作条例》中第23条规定:病案是医疗、教学和科研的重要资料,也是法律的依据。
新颁布的《医疗事故处理条例》规定,医疗机构无正当理由未依照规定如实提供相关材科,导致医疗事故技术鉴定不能进行的,应当承担责任。
所以,医院管理者的一项重要任务就是帮助临床医护人员加强病案法律意识。医、护、技人员对病案资料的重视程度是病案管理工作的基础,要把病案质量与医疗质量摆在同等重要位置。
病案质量的重要性
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基于上述原因,病案质量成为医疗质量监控的重要
内容。它包括两方面内