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1、叶天士《温热论》中提出“在卫汗之可也”的温病表证治疗原则,并进一步
提出“逐邪者,随其性而宣泄之,就其近而引导之”的祛邪治疗两大原则。
2、根据三焦辨治理论,吴鞠通提出“治上焦如羽(非轻不举),治中焦如衡(非平不安),治下焦如权(非重不沉)”的三焦治则
3、太阴风温、温热、温疫、冬温,初起恶风寒者,桂枝汤主之;但热不恶寒而
渴者,辛凉平剂银翘散主之。温毒、暑温、湿温、温疟,不在此例。 ---《温病
条辨上焦篇》第4条
4、太阴风温,但咳,身不甚热,微渴者,辛凉轻剂桑菊饮主之。 ---《温病条辨
上焦篇》第6条
湿热证的分类、治法(《温病条辨》)
湿热病治疗原则
湿热阻滞,肺失宣降
辛温宣透
辛宣芳化
上焦湿热
卫外失司,水道不畅
芳香化湿
法
湿热郁蒸,阻滞气机
辛温开郁
辛开苦降
湿热弥
中焦湿热
漫阻滞
脾胃运化功能障碍
苦温燥湿
法
湿热阻滞大肠,饮食传导失
气机
司
淡渗利湿
淡渗利湿
下焦湿热
湿热阻滞膀胱,水液代谢失
苦寒清利
法
常
湿热病的概念、临床特点(应该不太会考)
定义:
湿温是湿热病邪所引起以脾胃为病变中心的急性外感热病,多见于夏秋雨湿较盛的季节。
发病初起以恶寒少汗,身热不扬,身重肢倦,胸闷,腕痞,苔腻脉缓为主要临床表现。
临床特点:
季节性强:夏秋雨湿较重,气候炎热,雨量大,热蒸湿动,弥漫空间,人之所
触,最易感受,且发病率高。
发病较缓,病程较长:湿热胶结,难解难分,阻滞气机,郁遏阳气,致病迁延日久,缠绵不愈。整个病程以湿热留恋气分阶段时间较长。
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以脾胃为病变中心,弥漫全身:内外湿合(湿热病邪+饮食内伤),往往阻碍了脾胃正常的运化功能,临床多见脘痞胸闷、呕恶不食,便溏或秘。湿邪弥漫,湿热合邪,上下表里同时受邪,在上—-首如裹。在下---小便不利,大便溏或秘。在表---周身重痛,白pei出现。在里---脾胃运化失调的症状。
病程中多见矛盾性症状:湿温病初起以湿为主,湿遏则热伏,热蒸则湿动,因
此临床常见矛盾性症状。身热不扬:发热初按皮肤不灼手。发热:脉反濡缓,面色不红反淡黄。口干:不欲饮。神志不烦躁:反呆痴淡漠。大便秘:下之大便反而不燥结。
养阴法的分类、治法(《温病条辨》)
甘寒生津法
此法主要适用于温病初、中期,邪在上、中焦阶段,肺胃津液耗伤之证。常用药物如沙参、麦门冬、生地黄、梨汁等甘寒之品,代表方如沙参麦冬汤、五汁饮、益胃汤等。此类方药,清养肺胃之阴,但又不碍胃,从而获得热减阴复的效果。
咸寒甘润法
邪热深入肝肾,真阴亏耗,需用咸寒滋填之品,如玄参、阿胶、熟地黄、龟甲等,
代表方如加减复脉汤。青蒿鳖甲汤入阴搜邪,透热外达,治疗温病后期热伏阴分,
故宜于此方,临床上治虚热广为应用。
酸甘化阴法
以酸敛药物,收敛肺气,起到保阴作用。常用于温病特别是暑温津气耗伤之证。
主要方剂是生脉散。如连梅汤,此方为酸甘化阴兼酸苦泄热法,用于暑邪深入厥、少二阴,水亏火旺之证。
苦甘合化法
将苦寒药与甘寒之品配合运用,取苦甘之性以化阴气,苦寒又能邪热。冬地三黄汤为代表方。热病小便不利,阴气又伤,此方确为对证之治,又春温内陷下痢,阴精欲脱,立法以救阴为主。育阴坚阴为救阴之两大法门,故吴氏化裁仲景之黄连阿胶汤而成加减黄连阿胶汤,以黄连、黄芩苦寒坚阴泄热;阿胶、生地黄、白芍甘寒育阴,而救厥脱。
湿困中焦的治法,代表方
一、治法:
湿重热轻——以芳香化浊为主,佐以淡渗分消——代表方雷氏芳香化浊法合三仁汤
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湿热并重——以辛开苦降为主,两解湿热——王氏连朴饮湿轻热重——以治热为主——白虎加术汤二、湿困中焦证治:
湿困中焦轻证证治——轻宣芳化中上焦之湿——三香汤阳明湿温证治——苦辛通降——新制橘皮竹茹汤
秽湿着里证治——芳香化浊,燥湿理脾——藿香正气散加减
若秽浊之邪阻滞在里,可随证用五个加减正气散分别治之。(五方中都以藿香梗、广陈皮、茯苓、厚朴四味药为基本药)如下:
一加减正气散——湿阻脾胃,脘连腹胀——苏醒脾胃之气——神曲、麦芽、杏仁、茵陈、大腹皮
二加减正气散——湿滞经络,身痛明显——疏通经络之湿——防己、薏苡仁、通草、豆卷
三加减正气散——湿渐化热,苔黄————渗利湿热——杏仁、 重用滑石。
四加减正气散——湿浊内盛,舌白滑、脉右缓——温运脾阳——草果、山楂、神曲
五加减正气散——湿浊内盛,舌白滑、脉右缓、脘闷便溏——燥脾湿——苍术、大腹皮、谷芽
“三焦湿郁,升降失司,脘连腹胀,大便不爽,一加减正气散主之”。
“身痛、便溏、脘闷、苔白、脉象模糊,二加减正气散主之”。
“秽湿着里,舌黄脘闷,气机不宣,久则酿热,三加减正气散主之”。
“秽湿着里,邪阻气分,舌白滑,脉右缓,四加减正气散主之”。
“秽湿着里,脘闷便泄,五加减正气散主之”。
一加减调升降,二加减宣经络,三加减利湿热,四加减运脾阳,五加减燥脾
湿。
三焦辨证思路(包括病位、脏腑、方证) ,尤其是下焦辨证(包括哪些病位,主
要是肝和肾)
上焦:手太阴肺和手厥阴心包辩证思路:
手太阴肺病证
1)辨明定位主症,区别表里深浅
2)排除风寒外感
3)审察兼证变证,严防病情恶化。
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手厥阴心包病证
1)辨别神志症状,区分证候类型
2)分析传入途径,探求证候成因
3)仔细识别兼证,密切审视变证
证候类型:
1、手太阴肺病证
温邪犯肺——发热,微恶风寒,咳嗽为辨证要点。
邪热壅肺——身热,咳喘,苔黄(温邪由表入里,邪热壅肺,肺气闭阻)
湿热阻肺——恶寒,身热不扬,胸闷,咳嗽,苔白腻为辨证要点。
化源欲绝——症见喘促鼻煽,汗出如涌,脉搏散乱,甚则咳唾粉红血水,面色反黑,烦躁欲绝等。(邪热犯肺严重者,肺不主气,生气之源衰竭的病理变化。)吴鞠通:“汗涌、鼻煽,脉散,皆化源绝之征兆也”,“化源绝,乃温病第一死法也。”
2、手厥阴心包病证
邪陷心包——症见神昏,肢厥,舌謇、胸腹灼热,舌绛等。以神昏、肢厥,舌绛为辨证要点。指邪热内陷,包络机窍阻闭,心不能主持神明及营血正常周行的病理变化。
湿蒙心包——神志昏蒙, 时清时昧,舌苔垢腻为辨证要点。
中焦:阳明胃肠和足太阴脾辨证思路:
(1)阳明胃肠病证——经证、腑证之分
1)首辨经腑主症,分清有形无形
2)继辨腑实差异,区分燥湿两类
3)再审腑实兼证,慎察复杂局面
(2)足太阴脾病证
1)首辨湿热轻重,区别偏脾偏胃
实病在阳明,虚则太阴
2)次辨上下内外,再察虚实转化
;
证候类型:
阳明胃肠病证
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经证:阳明热炽,以壮热,汗多,渴饮,苔黄燥,脉洪大为辨证要点。(无形邪热)
腑证:阳明热结,以潮热,便秘,苔黄黑而燥,脉沉实有力为辨证要点。(有形热结)
:指湿热病邪困阻中焦脾胃的病机变化。
以身热不扬,脘痞,呕恶,苔腻为辨证要点。
:搏结肠腑,以身热,腹痛,大便 溏垢,苔黄腻、黄浊为辨证要点。
下焦:即肝肾
辨证思路:
(1)足少阴肾病证
1)首明病位主症,次辨轻重类型
2)再察演变趋向,分析病变转归
(2)足厥阴肝病证
1)掌握虚风特点,判断轻重预后
2)详审虚中夹实,明辨夹痰夹瘀
证候类型:
——手足心热甚于手足背,口咽干燥、舌绛不鲜、干萎,——手指蠕动,或瘈疭,舌干绛而萎,脉虚
卫气营血辩证思路(主要是气分、营分的辨证思路)
卫分
1、首明卫分辨证关键
确定邪在卫分的依据(发热与恶寒并见)
凡温病初起,发热而微恶寒者,邪在卫分 ---章虚谷
发热重恶寒轻
口渴与否是判断寒热属性的重要症状之一。
2、次审卫分具体病因
风热—肺卫表热证
暑热—常兼夹寒、湿
湿热—脾为病变中心,卫气同病
燥热—风热卫分证+清窍干燥证
3、再察卫分病位重心
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气分
1、首辨温热湿热
2、次辨病位所在,区分具体证型
3、分清外蒸内郁,辨察痰湿兼夹
4、注重动态观察,把握传变趋向
营分
确定温邪入营的依据:
一是发热类型为身热夜甚,它不同于卫分的发热与微恶风寒并见。也不同于气分的但恶热不恶寒。
二是程度不等的神志异常,轻则心烦不寐,重则时而谵语。气分证虽然也可出现神志的变化,但无特殊的营分证表现。
三是舌质红绛,一般无苔垢(脉细数亦为特点之一)
血分
1、辨清出血部位,明确体内脏腑
2、谨析血瘀程度,慎察神志变化
3、关注正气盛衰,判明预后转归
卫气营血的诊断要点:
卫分:发热、微恶风寒,舌边尖红,脉浮数,常伴头痛,咳嗽,口干微渴,咽喉肿痛。
气分:气分证是病邪深入于里,影响人体脏腑生理功能而产生的一类病证,多见于疾病中期或极期。以但热不寒、口渴、苔黄为辨证要点。营分:身热夜甚,心烦神昏,舌红绛,脉细数。
血分:急性多部位、多窍道出血、斑疹密布及舌质深绛。
三焦治法:
“上焦药,气味以轻。肺主气,皮毛属肺之合,外邪宜辛胜,里甚宜苦胜”
“上焦宜降、宣通”
“中焦宜守宜行”、“药用苦辛寒”
下焦病“宜潜宜固”,“药用咸寒”
温病的学术流派
温疫学派:吴又可《温疫论》,余师愚《疫疹一得》,杨栗山《伤寒温疫条辨》,戴天章《广瘟疫论》,刘松峰《松峰说疫》
温热学派:叶天士《温热论》,薛生白《湿热病篇》,吴鞠通《温病条辨》,王孟英《温病经纬》
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伤寒学派:陆九芝《世补斋医书》,恽铁樵《药盦医学丛书》,章巨膺《温热辨惑》
相容(兼融)学派:俞根初《通俗伤寒论》,吴坤安《伤寒指掌》,柳宝诒《温病逢源》,雷少逸《时病论》
伏温学派:柳宝诒《温热逢源》,叶子雨《伏气解》,刘吉人《伏邪新书》,雷少逸《时病论》,蒋问斋《医略十三篇》
王氏清暑益气汤和东垣清暑益气汤的区别、使用方法
①病因病机:
东垣:暑湿之邪为病,以气虚为主,阴伤为次,适用于暑湿伤气;王氏:暑热急性伤阴,阴津损伤为主,气伤为次,适用于暑热伤津气之证。②暑热与暑湿的区别:
李东垣、叶天士、吴鞠通等皆认为暑必夹湿,而王孟英则认为暑邪“纯阳无阴”,与湿邪“虽易兼感,实非暑中必定有湿也”。
暑热 暑湿
伤人急速,多直中阳明 感而即发为暑湿,伏至秋冬为伏暑
但也会直犯心包、肝经、肺络,
而出现神昏闭窍(暑厥)、动风
抽搐(暑风)、络伤动血(暑瘵)
等
其邪酷烈,耗气伤津 困阻脾胃,弥漫三焦,阻遏气机,耗气动
易挟湿邪为患 血
③组成与方义分析:
东垣清暑益气汤:人参,黄芪,炙甘草(甘温益气),当归身(养血和阴),苍术,白术(健脾燥湿),泽泻(利水渗湿),神曲(和胃消食),橘皮,青皮(理气和中),麦门冬,五味子(养肺生津),黄柏(泻火存阴),升麻,葛根(发散表热,升举清气)
王氏清暑益气汤:西洋参(益气生津),西瓜翠衣(清热解暑),荷梗,麦冬,石斛(清热解暑、养阴生津),黄连,竹叶,知母(清热除烦),甘草,粳米(益胃和中)
④临床运用注意事项:
东垣清暑益气汤温燥药物较多,应当辩证施治, “虚者得宜,实者禁用,汗不出
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而但热者禁用。”又,“若体实脉盛,或虽虚而不甚,及津涸烦渴多火者,则不可混投之也。”若暑湿较盛,可以去当归、苍朮等温燥之品,而以太子参或西洋参代替人参投之。
湿热痹证条文、治法、方药
原文:
中焦第65条:湿聚热蒸,蕴于经络,寒战热炽,骨骱烦疼,舌色灰滞,面目痿黄,病名湿痹,宣痹汤主之。
中焦第68条:暑湿痹者,加减木防己汤主之。
治法:清热利湿,行气通痹
方药:加减木防己汤和宣痹汤。二方均以防己直走经络以祛络中湿邪,以杏仁开肺气以利气化,其他如滑石、薏苡仁、通草清热祛湿。而加减木防己汤之用石膏、桂枝,意取《金匮》白虎加桂枝汤,加强清热通痹之力。
湿热久蕴气分,壅结经络不通而发“湿痹”;症见发热恶寒,骨骼关节疼痛,烦躁不安。面目萎黄,舌红苔黄腻;治宣清热利湿,宣通经络,用宣痹汤或加减木防己汤。
祛湿法分类及代表方剂
开肺化湿法适应证:湿热病初起
见症:头痛恶寒,身重疼痛,舌白不渴,脉弦细而濡,面色淡黄,胸闷不饥,午
后身热,状若阴虚。
代表方:三仁汤
芳香化湿法
适应证:湿热秽浊之邪犯于中焦
见症:胸脘胀闷,不饥不食,渴不欲饮,大便不溏不爽,舌苔白腻,脉象模糊代表方:三香汤
淡渗利湿法适应证:湿蕴下焦
见症:小便不利或短少,甚或热蒸头胀,舌白,渴不多饮,或伴有肢体浮肿者。代表方:茯苓皮汤
苦寒清化法
适应证:湿中蕴热,湿热俱盛者
见症:有汗小热解,继而复热,身痛,渴不多饮,舌淡黄而滑,脉缓,或见有腹胀痛,热利下重,潮热胸闷等证
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代表方:黄芩滑石汤、杏仁滑石汤、四苓合芩芍汤、加味白头翁汤、加减芩芍汤、
泻心汤等。
五个加减正气散病机、治法、方药
58、三焦湿郁,升降失司,脘连腹胀,大便不爽,一加减正气散主之。一加减正气散(苦辛微寒法)
59、湿郁三焦,脘闷,便溏,身痛,舌白,脉象模糊,二加减正气散主之。二加减正气散(苦辛淡法)
60、秽湿着里,舌黄脘闷,气机不宣,久则酿热,三加减正气散主之。三加减正气散方(苦辛寒法)
61、秽湿着里,邪阻气分,舌白滑,脉右缓,四加减正气散主之。四加减正气散方(苦辛温法)
62、秽湿着里,脘闷便泄,五加减正气散主之。五加减正气散(苦辛温法)
重点掌握温病的证治(《温病条辨》治则、治法、分类)
清热法分类、治法(清苦微辛法、辛寒清气法、清热泻火法)代表方
轻苦微辛
适应证:温病热邪初入气分,热势不甚而胸膈气机不畅者。亦可见于里热渐退、余热扰于胸膈之时。
症见:身热微渴,心中懊恼不舒,起卧不安,苔薄黄,脉数。
治法:轻清宣气,透热外达。
代表方:栀子豉汤、翘荷汤
备注:王孟英说:展气化以轻清,如栀、芩、蒌、苇等味是也。
辛寒清气
适应证:阳明气分邪热亢盛之证
症见:壮热,汗出,心烦,口渴喜冷饮,苔黄燥,脉洪数治法:以辛寒之品透热外达,大清气分邪热
代表方:白虎汤
苦寒泻火
适应证:邪热内蕴,郁而化火之证
症见:身热,口苦而渴,心烦不安,小便黄赤,舌红苔黄,脉弦数或滑数
治法:以苦寒之品直清里热,泻火解毒
代表方:黄芩汤或黄连解读汤
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备注:若邪热亢盛而液大伤,或素体阴虚而里热内发者,宜苦寒与甘寒合用,称
为甘苦合化。《温病条辨》中冬地三黄汤治疗热盛水亏之小便不利,即属此法。
吴鞠通在中焦篇第 31条中提出:“温病燥热,欲解燥者,先滋其干,不可纯用
苦寒也,服之反燥甚。”
清营泻热
适应证:热邪入营但未入血动血者
症见:身热夜甚。口干而不甚渴饮,心烦不寐,时有谵语,或斑疹隐隐,舌质红
绛。
治法:透邪外达,使其转出气分而解。
代表方:清营汤
备注:
1)透热转气:叶天士指出“入营犹可透热转气”,于清解营分热邪的药物中配合轻宣透泄之气分药物如银花、连翘、竹叶等
2)清营汤的运用:
:“舌白滑者,不可与也。”指明体内湿重不能用清营、滋柔
药。
上焦篇第33条:“小儿暑温,身热,卒然痉厥,名曰暑痫,清营汤主之,亦可少与紫雪丹。”
上焦篇第34条:“大人暑痫,亦同上法。热初入营,肝风内动,手足瘛疭,
可于清营汤中,加钩藤、丹皮、羚羊角。”本条在清营汤中加入钩藤、丹皮、羚羊角,以增强凉肝息风的作用。
凉血散血
适应证:血热炽盛、迫血妄行者
症见:身灼热,燥扰不安,甚或狂乱谵妄,斑疹密布,尿血、便血或吐血、衄血、舌质深绛或紫绛
治法:清散血分瘀热
代表方:犀角地黄汤
临床运用:
下焦篇第20条:“时欲漱口不欲咽,大便黑而易者,有淤血也,犀角地黄汤主之。”此条指血分热盛、血溢肠间,因而以犀角地黄汤轻剂以调之。
上焦篇第11条:“血从上溢,温邪逼迫血液上走清道,循清窍而出,故以银翘
散败温毒,以犀角地黄清血分之伏热,而救水即所以救金也。”以银翘散清散肺中的热毒,以犀角地黄汤清解深伏于血分的邪热,通过清热就可以达到保存阴液、
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