文档介绍：普外科知识点
肠道准备
传统观念认为,富含细菌的大肠内容物的污染是大肠癌术后感染的重要原因,而合理良好的肠道准备对术后感染有决定性预防作用⑴。强调术中结肠内空虚、清洁、塌陷、无菌为其理想状态,且在肠道准备过程中不应影响机体的内稳态,不增加肿瘤转移的机会。为此,很多外科学家设计了不同的清洁肠道的方法,在诸多方法使用的过程中,不同的作者报道了不同的结果和并发症,产生了许多不同的认识,作者现就国内文献报道并结合本人体会综述如下。
1、肠道内容物的清洁
肠道准备可分为清除肠道内含有细菌的食物残渣和肠道内抗生素的使用两个方面。有研究表明单纯使用抗生素而不清洁大肠内食物残渣,对结肠内细菌数量影响甚微⑵。因此机械性清除肠内容物显得十分重要。资料来源:医学教育网
逆行肠道清洁法,亦称传统肠道准备法
具体方法为:术前3-5天进半流食,2-3天进流食,术前三天开始进缓泻剂,如50%硫酸镁30ml或蓖麻油30ml等,每晚洗肠一次,术前晚清洁灌肠,直至排出大便为清水样⑶。这种方法使用的历史较长,效果确切,曾被大多数外科医生所接受,且目前在基层医院使用依然十分广泛。但这种方法由于如下缺点使人们对其合理性产生了怀疑:(1)长期服用泻剂和反复灌肠可导致脱水,电解质失衡和营养不良,使病人体质消耗,降低了
病人对手术的耐受力。我科即有两例病人,因反复灌肠造成脱水状态被迫延期手术。(2)存在肠道梗阻的病人尽管反复灌肠其梗阻近端也难达到理想程度。(3)由于高压逆流灌肠,反复刺激肿瘤增加其转移机会⑷。(4)逆行洗肠后,脱落的肿瘤细胞被冲向近口端,随着肠内容物的下排,肿瘤细胞可种植于已存在或吻合口的创面而增加局部复发的可能性⑸⑹。基于上述原因,传统的逆行肠道准备法使用日趋减少,有逐渐被顺行法取代的趋势。
顺行肠道清洁法
口服甘露醇法
甘露醇系肠道不吸收的渗透性泄剂,其原理主要是由于其高渗特性抑制了肠道分泌的大量水分的再吸收,使其容量骤增,肠腔扩张刺激肠蠕动增快而加速排空。我院目前使用的方法为:术前两天开始进流食,番泄叶10克代茶饮。或蓖麻油30ml口服,术前一天上午10时给予20%甘露醇250ml+10%葡萄糖500ml+%甲硝唑250ml于一小时内服完,并适当增加饮水量,约在下午4时停止腹泻,适当补液维持内稳态,术中观察大多数效果满意。由于该法简便易行、无痛苦,且甘露醇味甘,病人易于接受,因此使用日趋广泛。但同时也暴露出如下一些问题:(1)对于肿瘤较大环形肿块突入肠腔者,特别是左半结肠肿瘤者,可因服用甘露醇后肠内液量剧增而导致完全性肠梗阻⑺。作者曾遇一例多发性家族性结肠系肉病癌变患者,因服用甘露醇后致完全性大肠梗阻被迫急诊手术。(2)肠道准备效果不佳,如完全无效或术中因甘露醇大量产气致肠胀气影响手术操作。(3)使用甘露醇后肠腔内产生大量大肠杆菌有增加感染之虞⑻。(
4)甘露醇可使肠道内产生大量沼气,术中使用电刀可引起爆炸⑼。因此在使用甘露醇时应注意以下几点:(1)观察排出大便应为清水样,其效果方为理想。(2)有肠道不全梗阻者避免使用该法。(3)腹腔操作不应使用电刀、电凝。(4)酌情使用肠动力药,如:西沙比利10mg术前下午口服,可加速肠排空,这样在一定程度上可避免上述不足。
全肠道灌洗法
生理学研究发现,胃肠内灌注液体量超过一定流速时可使肠内容物排空加速,而不是肠腔扩张增加容积承受负荷量⑽。在此理论指导下,Hewitt于1973年在Lecent上撰文介绍了全胃肠道灌洗清洁肠道的方法⑾。由于最初使用平衡电解质溶液,其内容大量吸收可导致负荷超载,故八十年代后期改用不吸收的聚乙烯二醇为主的灌洗液,避免了上述并发症的发生。具体方法为:术前不必限制饮食,手术前一日下午开始灌洗,灌洗前禁食数小时,先肌注灭滴灵20mg和安定20mg,然后插入胃管,病人坐于带便桶的靠椅上,灌洗液加温至37°C左
右,然后以50-70ml/分钟的速度经胃管注入,每小时3000-4000ml,灌洗半小时后病人开始排便,90分钟后可排出不含粪渣的清亮液体,继续灌注一小时,总量达6000-12000ml。经此法行肠道准备的病人,术中可见肠道空虚、清洁,但因其存在水钠储留的副作用,故有心肾疾病者应慎用。另外机械性肠梗阻者亦不可选用该法。
术中肠道灌洗法
部分直肠癌患者因肠梗阻或肠穿孔为其首发症状,医者没有足够的时间行清洁肠道的系统准备,而被迫急诊剖腹探查。以往处理该类病人往往先行梗阻近端造瘘,待病情稳定后经系统肠道准备二次手术切除肿瘤,同时恢复肠道的连续性。然而在短期内经两次手术打击,部分晚期肿瘤病人不能耐受而增加了手术死亡率,或二次手术腹内粘连增加了手术难度,同时肿瘤继续增长有使其切除率降