文档介绍：冠脉慢血流合并冠脉严重病变的处理策略
THE STRATEGY OF TREATING CORONARY SLOW BINED SEVERE CORONARY DISEASE
同济大学附属第十人民医院李伟明
病史摘要
患者,男性,73岁。阵发性心悸2年余,加重2周。2年前患者出现阵发性心悸伴出冷汗,多发于夜间,白天偶发,无明显胸痛,活动后有气急,未引起重视。近2周反复心悸伴出汗,症状较以往严重,夜间发作次数频繁,白天相对较少。当地医院ECG示窦性心动过缓,Holter显示平均心率48 bpm(45~76 bpm);外院CTA:LAD近段混合斑块伴中重度狭窄,LCX中段非钙化病变伴中重度狭窄。来我院就诊时体检:T ℃,P 50 bpm,R 20 bpm,BP 156/82 mm Hg;心律不规则,心率50 bpm,肺腹阴性, 双下肢无浮肿;既往病史:HBP 20年,最高BP 175/100 mm Hg;DM半年余,近期服用二甲双胍、格列吡嗪等降糖药物。
辅助检查
血常规和血生化检查结果基本正常。ECG:窦性心动过缓;UCG():LA 51 mm;LV 28~48 mm,HIS 11 mm;EF 73%。静息状态下左室壁各节段收缩活动未见明显减弱。
诊治过程
初步诊断:冠心病,双支血管病变;高血压3级,极高危;2型糖尿病。
就诊后给予必要的术前准备和谈话,然后进行选择性的冠状动脉造影,结果显示患者的右冠状动脉轻度动脉硬化,未见明显的狭窄病变(图1),患者的左心室造影显示其左心室功能正常(图2);而左前降支和回旋支中段均存在高度的偏心性狭窄,三支冠状动脉的血流均比较缓慢(图3)。
考虑到此例患者的心率在50~54 bpm,血压100/60 mm Hg,血压偏低,我们对药物治疗、冠脉搭桥术或介入治疗进行了权衡。药物治疗固然可行,但症状缓解并不满意;CABG是可供选择的治疗策略,不过患者及其家属考虑再三希望首选微创的方法来治疗。医生考虑到:如果行PCI 治疗,患者血流比较慢,支架术后支架内血栓发生的概率会比较高。结合患者当时的具体情况,我们提出尝试先用药物提高患者的心率,观察患者冠脉的血流情况再决定下一步的治疗选择。我们先给患者静脉滴注异丙肾上腺素并调整静脉滴注的速度,使患者的心率维持在60~70 bpm、血压波动于100~120/60~70 mm Hg。用药之后,患者的血流状态明显改善并接近正常。鉴于患者的左冠状动脉血流在提高其心率和血压后得到了明显改善,我们决定为该患者行PCI治疗。先用Ryujin球囊( mm×20 mm)以12 atm进行预扩张,并植入药物支架一枚(EXCEL mm×33 mm,12 atm),再选择Dura Star后扩张球囊进行后扩( mm×15 mm,12~16 atm),前降支的血流状态有改善。
此例患者的回旋支也有病变,结合患者的具体情况,我们对患者的回旋支行PCI, mm×20 mm以14 atm进行扩张,植入支架(
mm×33 mm EXCEL),患者
的血流情况较前明显改善,心率也有所提高。我认为,
此患者血流速度的改善得益于两个方面:患者的心率提高了,血压也升高了;患者在植入支架后,血管的狭窄程度有所改善(图
4)。
术后积极抗栓治疗,一周后患者平安出院。随访一月, 患者目前情况比较稳定。继续随访。
李伟明:此例患者前降支和回旋支都有病变,血流速度可以比较慢,但是右冠脉病变不明显,血流却同样十分缓慢。冠状动脉慢血流主要与微血管功能失调、微血管的阻力增加(冠脉循环是一种二级结构:心外膜下的冠状动脉和<400 μm的微血管,后者负责调节心脏部分心肌的灌注)有关;而该患者的慢血流除了前述的微循环差有关外,可能与其慢心率和/或低血压也有关,药物提高心率和血压后血流明显缓解。
樊冰:第一,患者的慢血流与前降支和回旋支的狭窄有一定关系。整体上来看,此患者微循环功能不是很好,右冠状动脉的血流速度也比较慢;第二,使用异丙肾上腺素来提高患者的心跳,患者病变部位狭窄程度严重,根据既往的临床经验,在球囊没有扩张的情况下植入了导丝,可能会有一定风险;第三,药物治疗方面,采用正规的抗血小板治疗、抗血栓治疗,调脂药物也需要。波立维对血栓负荷比较重、左主干病变效果较好。针对此患者而言,植入了较长的支架,先用波立维治疗,2~3个月后再换用泰嘉,可能会更加安全。
施鸿毓:此例患者的心率比较慢,似乎还存在心悸,Holter检查是否发现长的间歇?从治疗角度,此患者是否有安装起搏器的可能?首先,心率加快能够改善慢血流状态;其次,该患者有明确病态窦房结综合征,有安装起搏器的指征,安装起搏