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主要内容
近年来县医院和基层医疗机构重大医院感染事件案例分析
基层医疗机构医院感染管理基本
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一、近年来重大医院感染事件案例分析
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广东深圳妇儿医院手术切口分枝杆菌感染暴发
•事件基本情况:
•1998年4月至5月,深圳市妇儿医院共计手术292例,发生感染166例,%。
•事件发生后,未及时向上级报告,在自行控制措施未果、感染人数多达30余人的情况下,才于5月25日报告深圳市卫生局。
(一)分枝杆菌导致手术切口感染
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事件发生的原因和存在的问题:
此次感染是以龟型分枝杆菌为主的混合感染,
原因分析:戊二醛用于手术器械灭菌浓度应为2%,10小时,而该院制剂员误把1%戊二醛当作20%的稀释200倍供有关科室使用,%,灭菌失败,导致分枝杆菌切口感染爆发。
(一)分枝杆菌导致手术切口感染
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手术切口感染事件的启示:
(1)耐湿、耐高温的器械应首选压力蒸汽灭菌;
(2)消毒剂使用应了解原液浓度、配制应正确;
(3)使用中的消毒剂应检测有效浓度;
(4)应按要求监测消毒或灭菌效果。
(一)分枝杆菌导致手术切口感染
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(二)新生儿感染事件
天津蓟县妇幼保健院新生儿院内感染事件
•事件基本情况:
•2009年3月18-19日,天津市蓟县妇幼保健院有6例重症患儿转到北京市儿童医院治疗,其中3例患儿诊断为新生儿败血症,血培养结果均为阴沟肠杆菌阳性。
•卫生部接到报告后,立即成立专家组,经调查,确定是一起严重的新生儿医院感染事件。
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(二)新生儿感染事件
事件发生的原因和存在的问题:
是漠视工作要求,存在安全隐患。
是责任意识淡化,管理工作松懈。
是建筑布局不合理,基本条件不完善。新生儿科未设专用洗澡和配奶区域。
是忽视医院感染防控工作,缺乏医院感染事件报告意识。新生儿感染病例的聚集性发生,相关医务人员反应迟钝,缺乏报告意识,没采取有效应对措施。
是消毒及诊疗措施不当,存在严重医疗缺陷。暖箱污染严重,清洁消毒不彻。新生儿吸氧所用湿化瓶不更换。对收入新生儿重症监护室的患儿在入院诊断、抗菌药物使用、给氧等方面均有明显不当,存在严重医疗缺陷。
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(三)眼科手术事件
安徽宿州眼球事件
事件基本情况:
2005年12月11日,
安徽省宿州市立医
院眼科的医生为10名患者
白内障超声乳化手术
10名患者感染!其中9名患者应施行眼球摘除手术,另一名患者施行玻璃体切割手术。
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(三)眼科手术事件
•事件发生的原因和存在的问题:
•这起恶性医疗损害事件是由于宿州市市立医院管理混乱,违法、违规与非医疗机构合作,严重违反诊疗技术规范;
•手术室不具备开展眼科手术的基本条件,手术室布局、流程、环境、设施等均不符合开展无菌手术的基本要求。
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