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外科手术作为一种有创治疗,可以致机体出现内分泌及代谢改变,这些改变固然是机体的保护性防守反应,有益机体对创伤耐受,但会以致体内营养素大批耗费。临床上外科患者广泛存在蛋白质-能量营养不良,发生率约为30%~50%。Studley等已注意到围手术期营养不良抵消化性溃疡患者术后预后的影响。围手术期营养不良不但影响器官的生理功能,还会增加感染、多器官功能阻碍的发生率,延长切口愈合、器官功能恢复及住院时间。大多数研究证明,围手术期营养不良的患者术后并发症是营养正常患者的20倍,特别是中重度营养不良患者术后并发症明显增加。所以,围手术期的营养治疗应该遇到重视。
(一)术前营养诊疗与营养治疗原则
,但有关营养不良的患病率,各家报导差异甚大。选择正确的营养状况评估方法,不但能诊疗患者能否存在营养不良,并且可以议论营养治疗的成效。
当前还没有公认的、简略而又精确的标准,临床常用有2种比较系统、全面的议论方法,包含主观全面评估法(SGA)和营养风险筛查法(NRS)。SGA依据体重变化和身高、饮食摄入变化、胃肠状况、疾病与营养需求关系、体格检查等进行评分,结果分为A、B、C级,A级为优异,B级为轻中度营养不良,C级为重度营养不良。NRS包含初筛和最后筛查两个部分,前者结合人体丈量(BMI)、疾病结局与营养治疗的关系、近期体重变化和近期营养摄入变化;后者还需依据当前患者的营养状况和疾病伤害状况的风险而定,NRS评分≥3分作为存在营养不良风险的标准。
,以及需进行大手术的轻中度营养不良患者。其主要目的在于改进患者的营养状况,提升其对手术创伤的耐受力,减少或防范术后并发症和降低死亡率。而凭据表示,营养状况优异者可以耐受一般手术创伤,在10天内不恩赐营养治疗也不会产生严重不良反应。
(1)高能量高糖类高糖类饮食可供应充分能量,减少蛋白质耗费,促使肝糖原合成和储备,防范发生低血糖,保护肝细胞免受麻醉剂伤害。其余,还可以增强机体抵抗力,增加能量储备,以填充术后因进食不足时的能量耗费。摄入能量不宜过多,省得致肥胖,对手术和恢复产生不利影响。
(2)高蛋白质:外科手术患者必需供应充分蛋白质,供应100~150g/d,~2g/kg。应防范患者因食欲差,摄入量少,蛋白质缺少使血浆蛋白降落,致营养不良性水肿,对术后伤口愈合及病情恢复不利。恩赐高蛋白饮食,可纠正病程长致的蛋白质过分耗费,减少术后并发症。
(3)高维生素:维生素C可降低毛细血管通透性,减少出血,促使组织再生及伤口愈合。维生素K主要参加凝血过程,可减少术中及术后出血。B族维生素与糖类代谢关系亲近,缺少时代谢阻碍,伤口愈合和失血耐受力均遇到影响。维生素A能促使组织再生,加速伤口愈合,故应增补分够维生素。
(1)机遇:术前营养治疗时间的长短,应视病情与营养治疗的成效而定,一般连续7~10天,短时间的营养治疗难以达到预期成效,但对于个别病情较重而同意等候的营养不良患者,则可以延长术前营养治疗的时间,数周甚至数月也有可能,如复杂肠外瘘、慢性重症炎性肠病等。
(2)方法:营养治疗方法主要包含肠内营养(EN)和肠外营养(PN),一般说来,EN与PN对比,拥有更吻合生理条件、有益于保持肠黏膜细胞结构与功能完好性、并发症少、且价格便宜等长处。所以,只要患者消化道功能正常或拥有部分消化道功能,应优先采纳肠内营养。
1)肠内营养
经口营养:对于胃肠功能较好、吞咽功能正常的患者,鼓舞经口营养。如口腔外科患者、骨外科、心外科、肝、肾移植等患者,只要胃肠、吞咽功能优异,就可以实行经口营养。先从流质饮食开始,逐渐过渡至半流质饮食、软食,直至普食。
管饲营养:对于存在胃肠功能、但没法吞咽的患者,可采纳管饲营养。管饲营养分以下几种状况:①对于胃功能优异,没有食道返流的患者,可搁置鼻胃管行鼻胃管饲。鼻胃管饲因其吻合生理条件,同意使用分次投给法行推注灌食,自然也可以使用连续重力匀速滴注和间歇重力匀速滴注法,后者耐受性最好;②对于存在幽门堵塞、胃瘫、近端瘘、或可能发生胃内容物误吸的患者介绍使用鼻肠管,如内镜下搁置鼻十二指肠管、鼻空肠管等。一般采纳连续重力匀速滴注和间歇重力匀速滴注法,后者耐受性好。对于分次投给法,因为短时间进食量大、速度快简单引起诸如倾倒综合证等不良反应,故不介绍使用该法。
③对于严重营养不良,需要营养治疗时间较长(大于3周)者,可以考虑经皮搁置导管法,如经皮内镜胃造口(PEG)、经皮内镜空肠造口(PEJ)、放射线下经皮胃造口(PRJ)等。该方法成功率较高,拥有创伤小、并发症少、恢复快等长处。
2)肠外营养:对于没法使用肠内营养,肠内营养供应不足,以及希望在短时间内改进患者营养状况者,可以考虑肠外营养治疗。肠外营养应优先选择四周静脉。当不可以满足营养需要时,可考虑中心静脉营养及PICC。术前肠外营养治疗的能量不宜过高,一般在25~30kcal/()为宜,此中30%~40%由脂肪供能,~/(),热氮比约为120:1,并增加老例剂量的矿物质与微量营养素。
(二)术后代谢特色与营养诊疗
、感染和大手术后,患者常常处于异常的高代谢状态,主要原由包含儿茶酚***、糖皮质激素、胰高血糖素大批开释,胰岛素分泌相对不足,以及炎性介质的产生如TNF、IL-1、IL-6等,以致糖原分解和糖异生异常活跃,出现所谓的“应激性糖尿病”。而这些变化进一步搅乱内稳态,影响细胞能量代谢和功能,以致营养物质的代谢过程发生改变。
(1)能量代谢的改变严重创伤、感染和大手术的外科患者常常存在高代谢。据报导对于择期手术后患者,静息能量耗费(REE)较术前增高约10%,而创伤感染和大手术后一般增高20%~50%。烧伤患者REE的增高较为突出,严重者增高可达100%甚至更高。一般,老例采纳Hanrris-Bendict(H-B)公式进行能量耗费测算,但多数研究表示,该测算值常常高于实质丈量值10%。
(2)蛋白质和氨基酸代谢的改变外科患者术后肌蛋白分解明显增强,开释大批氨基酸,以供应糖异生原料,包含支链氨基酸、芳香族氨基酸及含硫氨基酸。此中,支链氨基酸可直接被肌肉组织摄入氧化供能,而炎症介质介导的肝细胞功能不全以致血中芳香族氨基酸和含硫氨基酸利用减少,致血中浓度高升BCAA因不停被外周组织摄入利用,使得BCAA与芳香族氨基酸的比值明显降落。
其余,肝脏合成大批急性相反应蛋白,如C反应蛋白、α酸性糖蛋白、铜蓝蛋白、补体C3、纤维连结蛋白等,以致肌蛋白进一步耗费。肌蛋白分解代谢增加,使得尿氮排出量明显增加,出现负氮均衡。创伤及大手术后氮损失连续时间较长,需要一准时间才能恢复,且创伤后总氮扔掉量与创伤严重程度成正比,故创伤越重,负氮均衡程度越大,连续时间越长。
(3)糖类代谢的改变创伤感染和大手术后,一方面肝糖原分解加速,肝脏糖原异活路径异常活跃。~/(kg·min),~/(kg·min),即使输注外源葡萄糖也不可以阻挡异常活跃的糖异生过程;另一方面,因为细胞表面胰岛素受体的数目及亲和力降低,胰岛素受体后信号传导阻碍,以及肌肉组织葡萄糖载体改变等,以致胰岛素抵抗,出现“应激性糖尿病”。异常的糖异生及胰岛素抵抗,使得糖无氧酵解增加,产生大批的乳酸和***酸。
(4)脂类代谢的改变创伤后脂肪成为重要的能量本源,据报导严重创伤、感染患者能利用脂肪乳剂供能。外科术后患者脂肪分解明显增加,血浆中游离脂肪酸和甘油三脂明显高升,而促使脂肪分解的因素主要包含儿茶酚***高升致脂酶活性增加,及内分泌和炎症介质介导的脂肪动员增加。一般正常机体主要经过游离脂肪酸氧化供能,而外科术后患者主要经过甘油三酯氧化供能,据报导创伤后能量约70%~80%本源于脂肪。当机体处于正氮均衡后,营养供应充裕时,脂肪分解转变成累积,速度较慢,待脂肪量增加到术前时,患者基本或完好康复。
(5)钾钠的改变外科患者术后,尿氮扔掉的同时尿钾排出明显增加,排出多少及连续时间长短,随创伤严重程度而异。伤后早期尿钠明显减少,与氮和钾变化相反,为一过性正均衡,到利尿期为负均衡,但很快恢复正均衡。
术后营养诊疗近似于术前,但营养治疗指征不一样。对于一般手术创伤患者,术后数天基本可以过渡到经口饮食,只要注意金饰易消化、搭配合理即可,无需术后营养治疗,但对于以下几类患者,需进行合理的术后营养治疗。
(1)术前营养治疗患者,术后连续营养治疗;
(2)严重营养不良而术前未进行营养治疗者,术后应进行营养治疗;
(3)术后预计超出1周以上不可以进食的患者,需进行营养治疗;
(4)术后出现严重并发症的患者,因代谢需要量增加和禁食时间延长,需进行营养治疗。
(三)术后营养治疗原则
,固然大多数患者的小肠功能在6小时后即可恢复,但营养治疗一般在术后24~48小时内,全肠道蠕动基本恢复,内稳态获取稳固后进行,肠内营养仍为首选。可依据胃肠功能、手术地址、吞咽功能等状况选择肠内营养或肠外营养(可参照术前营养治疗)。假如胃肠功能低下可选择肠外营养治疗,并挨次过渡到肠外营养+肠内营养、肠内营养,直至经口饮食。
:能量需要增加,手术或外伤均可以致机体能量耗费,患者一定增加能量供应,能量供应包含基础代谢、活动耗费能量及疾病应激时能量耗费(见表3-12)。当前,创伤感染和大手术后能量耗费的估量,平常采纳两种方法:一种是经过经验公式计算,最常用的是Hanrri-Benedict(H-B公式),计算出患者的BEE,再乘上相应的应激系数。另一种方法是经过间接能量测定仪来测定,是当前较为理想的方法,但仪器昂贵、对人员技术要求高。据研究表示,H-B公式的测算结果高于实质丈量值约10%。下边以H-B公式为例估量能量耗费。
基础能量的耗费(BEE)男性BEE=++5H-=++
此中W=体重(kg),H=身长(cm),A=年龄(a)
全天能量耗费=BEE×活动系数×应激系数×体温系数
,。其余可据营养补给方式,计算24小时能量需要。
应激系数见表3-12
体温系数38℃、39℃、40℃
肠外营养(合成代谢)=×BEE
经口营养(合成代谢)=×BEE;经口营养(保持)=×BEE
表3-12不一样手术或创伤时应激系数
手术应激系数手术应激系数
~
~~
感染(轻度)~(<20%)~
感染(中度)~(20%~39%)~
感染(重度)~(>40%)~
~(用激素治疗)
~
能量供应方法和机遇:一般术后营养治疗分为术后早期、并发症出现期和康复期三个阶段。术后早期被以为是高度应激期,营养治疗的作用在于保持内稳态的稳固,供应机体基础的能量与营养底物,降低应激反应。此时应恩赐低能量供应,由少到多逐渐增加,一般能量供应在20~25kcal/(),不宜超出30kcal/()。
在并发症出现期,营养治疗在保持内稳态稳固的基础上,增加能量的供应量,以供应机体组织愈合、器官功能恢复及免疫调控。在并发症出现时,营养治疗不宜停,但可依据应激的状况和心肺、肝肾等功能来改变热氮比、糖脂比,能量控制在30kcal/()为宜。严格控制血糖水平,控制并发症,同时增加脂肪乳剂的应用,适合增加氮量,达到保持机体代谢的需求。
患者一旦进入康复期,营养治疗应有增补的作用。除保持机体代谢所需的基本能量外,还需增加部分能量,如能量为35kcal/(),以求达到适当的正氮均衡,增补机体在前一阶段的消耗,促使体力的恢复,加速患者的康复。
:蛋白质是更新和维修创伤组织的原料。在术后早期及并发症出现期,~/()较为适合(~/()的氮量),过高的蛋白质摄入其实不会增加氮潴留,相反还会增加机体的负荷。到了康复期,摄入的氮量可以更高些,~/()(~/()的氮量),以达到正氮均衡的营养治疗成效。一般状况下热氮比为100~150∶1。对于创伤感染患者还可适合增加氮量,降低非蛋白能量;肾衰和氮质血症患者
,热氮比300~400∶1较为适合。
:是供应能量最经济、最有效的营养素,因为机体的糖原储备有限(禁食24小时后耗竭)。所以每日供应的葡萄糖量不该低于120g。一般葡萄糖摄入的介绍量不宜超出4~5g/(),占总能量比率不超出50%,不然过分的葡萄糖集中在肝脏,可以致肝脏脂肪浸润,同时葡萄糖的呼吸商较脂肪、蛋白质高,过多摄入会增加通气需求,加重原有呼吸系统疾病患者的负担。
其余,因为创伤感染和大手术后常常出现胰岛素拮抗,从而出现应激性高血糖,故饮食供应中尽量增加复合糖类的摄入,减少单糖、双糖的摄入;对于肠外营养治疗中应用的葡萄糖,应配比必定比率的胰岛素,将血糖稳固在必定范围水平内。轻度应激者,按胰岛素/糖为1U/10g的比率在营养液中加入胰岛素,高度应激者为1U/4~5g,同时注意常常摇动营养袋,防范胰岛素在液体顶部存留所引起的低血糖;若有严重胰岛素抵抗,可用微量泵以1~3U/h速度注射胰岛素更为安全。
创伤感染及大手术后机体主要供能物质是脂肪,据报导,创伤、严重感染患者能利用脂肪乳剂供能,同时脂肪乳剂可以有效防范必需脂肪酸的缺少,且渗压低。所以主张在创伤感染和大手术后早期由脂肪供应40%~60%非蛋白质能量。在康复期,由脂肪供应50%非蛋白质能量。此中,饱和脂肪酸、单不饱和脂肪酸和多不饱和脂肪酸比率保持1∶1∶1较为合理,一般患者应用1~3g/kg的脂肪乳剂是安全的。其余,脂肪的呼吸商比较低,可以减少通气需求量,减少对呼吸系统的压力。
严重感染、创伤应激时抗氧化剂耗费增加,体内抗氧化维生素(维生素C、E、A)的含量明显降落,使机体的抗氧化能力减弱。所以,应该增加抗氧化维生素的供应。术后康复阶段,增补蛋白质同时应补钾,以保持钾氮正常比率。
,促使患者康复。当前,免疫营养主要增加物质为谷氨酰***、精氨酸,n-3不饱和脂肪酸(n-3PUFA)、核酸等。
1)n-3多不饱和脂肪酸(n-3PUFA)n-3多不饱和脂肪酸主若是指α亚麻酸,它是人体必需脂肪酸。除了作为重要的能量本源,还可以减少前列腺素、白三烯、IL-1和TNF开释,减少血管缩短和炎症反应。所以新式含n-3PUFA的脂肪乳剂以及富含n-3PUFA的肠内营养配方,可能更有益于创伤感染等创伤感染和大手术后患者。
2)短链脂肪酸(SCFA) 可溶性食品纤维在肠道中被细菌发酵,生成丁酸、乙酸和丙酸等短链脂肪酸盐类,是结肠细胞的主要能源物质,经结肠刷状缘汲取,并部分入血,可刺激结肠上皮细胞增殖,防范肠黏膜萎缩,增强肠屏障功能,减少菌群易位。
3)谷氨酰***(Gln) Gln能保持肠黏膜屏障的稳固性,预防细菌和内***的易位,同时它还是谷胱甘肽的重要本源,此后者是重要的氧自由基除去剂。所以,大手术后可增补10~15g/d,或增补20~25g/d;严重感染患者可达25~30g/d。
4)核苷酸是蛋白质合成和细胞分裂所必需的,饮食核苷酸在保持正常的免疫功能中起重要作用,能调理T细胞的成熟和功能。不含核苷酸饮食会降低细胞免疫功能和对感染的抵抗能力。
5)精氨酸 可以促使生长激素分泌,增加胶原合成以促使伤口愈合,以及改进T细胞增生反应,增加CD4/CD8比值,促使胸腺的作用等。精氨酸的静脉增补量可占氨基酸入量的2%~3%,静脉增补10~20g/d,肠内增补25~30g/d。
(四)口腔外科患者围手术期的营养治疗
口腔外科疾病包含唇、腭裂、口腔肿瘤、上下颌骨骨折、口腔及其周边组织的疾病。大多数口腔外科患者营养状况优异,但个别肿瘤患者因为长远进食减少、肿瘤耗费、代谢异常等出现营养不良。手术前后增补分够的营养,术后创口愈合较快,患者体力回复也迅速,延长生计期。所以口腔外科患者手术治疗前后都要全力改进患者的营养状况。
,患者术前营养状况较好,很少出现严重营养不良的患者。要点人群主若是患有恶性肿瘤的老年人,及合并有其余胃肠疾病的患者等,如术前出现严重的营养不良,应进行营养治疗。
原则上恩赐高能量、高糖类、高蛋白质、高维生素的营养治疗。
,术后数天基本可以过分到经口饮食,但对于以下几类患者,还需进行营养治疗。(1)术前营养治疗患者,术后连续营养治疗;(2)严重营养不良而术前未进行营养治疗者,术后应进行营养治疗;(3)术后预计超出1周以上不可以进食的患者;(4)术后出现严重并发症的患者,因代谢需要量增加和禁食时间延长,需进行营养治疗。
、高蛋白、高维生素饮食。饮食配置必需金饰,无需咀嚼,易吞咽消化,并且要有足够的营养素供应。一般口腔外科患者,如无并发症,需要供应足够的能量以减少机体对自己组织的分解,每日能量供应40~50kcal/kg为宜,~,脂肪供应1~2g/kg,肿瘤或手术前后接受放射治疗的患者,均应增加蛋白质及增补能量。
(1)饮食种类
1)流质饮食:一般术后早期常用食品有米汤、蛋花汤、牛奶、麦乳精、菜汁、果汁、各种肉汤、藕粉、豆浆、豆腐脑、绿豆汤等。若行扁桃体手术,术后可以进食冰琪淋、冷牛奶、***、冷米汤、冷藕粉等冷流质。一般流质饮食供能在800~1600kcal/d。假如预期流质饮食时间超出5天~7天,则可以考虑进食匀浆饮食、整蛋白饮食以保证能量和营养素供应。
2)半流质饮食:流质饮食摄入2~3天后可转为半流质饮食。因为该饮食应用时间较长,须供应足够能量,全天总能量为2000kcal左右为宜,可选择食品有菜泥、肉泥,碎面条、蛋花粥、蒸蛋羹、厚藕粉等。
3)软饭:对于口腔小手术患者,术后2~3天即可过渡到软饭饮食,但对于口腔颌面肿瘤等术后患者,待口腔内伤口几近愈合后再行软饭饮食,可选择食品有烂米饭、面条、厚粥、馄饨、炒嫩蛋、蒸蛋、肉丸、鱼丸、菜泥、牛奶等。不宜吃硬饭、大块肉类,油煎炸、食品纤维多及刺激性食品。每日供应能量40~50kcal/kg,~。
(2)进食方法
1)口服术后口服进食对伤口无影响者均可采纳,但应注意口腔洁净,预防伤口胃染;口服困难者可用橡皮管吸入。
2)鼻饲常用于口内外贯穿伤、下颌骨切除行植骨者及口内植皮等。将各种营养液经鼻胃管连续滴注或准时定量注入,保持伤口洁净,以利于愈合。
(五)胃大部切除患者围手术期的营养治疗
胃大部切除术常用来治疗胃癌和消化性溃疡等疾病。此类患者常常因为进食受限、胃功能缺失及炎症反应等出现中重度营养不良。据报导,胃部肿瘤营养不良发生率在70~80%,而营养不良以致体重降低、贫血、营养不良性骨病等比较常有。
,减少恶病质的发生,纠正负氮均衡,使之可以适应手术的创伤,顺利度过围手术期。所以对于存在严重营养不良;屡次恶心、呕吐及厌食者;手术前后辅助化疗的轻中度营养不良者,可在术前7~14天行营养治疗。首选肠内营养治疗,可以采纳经口或鼻肠管饲营养,若存在堵塞或肠内营养供应不足,可考虑肠外营养治疗,可以采纳外周静脉输注也许中心静脉输注。
原则上恩赐高能量、高糖类、高蛋白质、高维生素的营养治疗。
。其术后营养治疗原则以下:
(1)长远饮食调理注意供应高能量、高蛋白、高脂肪、富含维生素的食品。少许多餐:每日5~6餐,每次进流质100ml左右,不宜过饱,开始1~2天恩赐清流质,今后渐改为稠流质饮食。随病情逐渐好转,改为少渣半流质饮食,每餐主食50~100g,每日5~6餐,今后可逐渐加量。准时定量进餐,利于消化汲取,并预防倾倒综合征和低血糖症。平常可服用胰酶及各种维生素,口服胃复安或吗丁啉,以改进腹部饱胀等不适。必需时可间隔经静脉增补营养,或恩赐因素饮食。
(2)保证能量供应总能量摄入量是决定胃切除术后能否顺利恢复的要点,,起床活动者加25%以上,体温每高升1℃代谢率增加13%。胃切除术后早期能量摄入不足,体内脂肪及蛋白质分解以供应能量,尿氮增加,有负氮均衡及体重降落。所以胃切除术后早期应静脉增补葡萄糖、氨基酸、脂肪乳剂及维生素等。跟着患者肠功能恢复,逐渐过渡到口服饮食为主。
(3)适当糖类糖类易消化汲取,是能量主要本源,经消化汲取后产生能量及合成糖原储存于肝和肌肉组织,节余的转变成脂肪储存。禁食时肝内糖原迅速变成葡萄萄供应能量。因储存量少,机体很快将储备的糖原耗费净,主要动员脂肪分解以满足机体需要,蛋白质分解供能仅占13%。饮食糖类应适合控制,过多致高渗性倾倒综合征,供赐予300g/d左右为宜。
(4)限制脂肪视病情而定,如无腹泻每日可供1~2g/kg,且应供应易消化汲取的脂肪,如植物油、奶油、蛋黄等,蛋黄中的脂肪易消化汲取,汲取率可达93%以上,平常不易致腹泻。有少量患者胃切除术后,因胆汁和胰液的分泌减少及与食品混杂不好,使脂肪的消化汲取发生阻碍,可发生脂肪痢,此时应减少饮食脂肪供应量。