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医疗机构申请变更登记注册书
医疗机构名称(章)
登记号
(医疗机构代码)
法定代表人(章)
(主要负责人)
申请日期年月日
中华人民共和国卫生部制
附表6-1
(一)申请变更登记事项
项目
原核准登记事项
申请变更登记事项
名称
地址
法定代表人
(主要负责人)
所有制形式
效劳对象
效劳方式
合计:
合计:
注册资金
固定
资金
固定
资金
(资本)
流动
资金
流动
资金
诊疗科目
床位(牙椅)
经营性质
备注:
附表6-2
(二)提交文件、证件及上级主管部门意见
申请变更
登记提交
文件、证件
申请变更
登记理由
法定代表人
(主要负责人)签字:年月日
医疗机构地址:
邮编:联系人:电话:
上级主管
部门签署
意见
年月日(章)
附表6-3-1
(三)受理、审查、核准医疗机构变更登记
受理
人员
意见
受理通知编号:
签字:年月日
审查
(调查、
核实)
人员
意见
签字:年月日
附表6-3-2
(核准变更登记事项)
登记号:
核准变更后登记事项
名称
地址
法定代表人(主要负责人)
所有制形式
效劳对象
效劳方式
注册资金(资本
单位:万元)
诊疗科目
床位(牙椅)
备注:
主审人
意见
签字:年月日
主管领
导意见
签字:年月日
局长
核批
签字:年月日
附表6-4
(四)核发?医疗机构执业许可证?及归档、公告情况
登记号:
核准日期
领证人签字
领证日期
联系地址
电话
发证人签字
发证日期
登记文件、
证件、资料
归档情况
档案管理人员签字:年月日
医疗机构
登记公告
刊登情况
记录
记录人签字:年月日
备注