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2015年马鞍山市二、三级医疗机构医院感染督查标准
医院名称: 检查日期: 年 月 日 得分:
编 分
项目 内容
号 值
建立健全医院感染管理组织机构:100张以上床
位的医院应设立医院感染管理委员会及独立的 2
医院感染管理科,100张床以下有兼职管理人员科室各部门应设置医院感染管理小组,并制定完
评估方法
查阅成立院感管理委员会和院感管理科成立文件(或有医院组织架构图)
管理小组应科室主任、护士长、兼职感控
扣分标准
无成立文件(或医院组织架构图)扣两分
未成立管理小组,扣2分,职责不明
检查结果
7
医院感
染管理
一
组织架
善的岗位职责
1 医生、护士等组成,并实行院科两级管理制度,职责明确
确扣1分
7
构(6)
医院感染管理人员配置:每250张床位配备1名
1
专职人员,部门负责人应中级职称以上
查看医院相关证明材料 ,
7
制定医院感染管理的各项规章制度和标准操作规程(SOP)
制定年度工作计划和总结
医院感染管理委员会会议,每年至少2次
查阅相关规章制度和SOP(根据市质控要
1
求结合医院实际)
1 资料;当年工作计划和上一年工作总结查阅院感管理委员会会议记录
1
无制度和SOP都1分;
无记录扣1分;主任委员未出席、无
持续质量改进内容,
7
会议及
二 培训
各级各类人员进行医院感染相关培训;包括全院
1
医务人员、工勤人员、新职工、进修生等培训。
查阅各类培训及考核记录 每缺一份培训考核记录,,扣完为止
7
(4)
手卫生
(8)
专(兼职)职人员培训;每年≥15学时院感继续
1
教育培训
应急培训;针对突发感染病、医院感染爆发事件
1
进行的培训,如MERS,埃博拉等感控培训
重点部门应配备非手触式水龙头、皂液、干手设
备,不便于洗手时应配备速干手消毒剂(如:进 3
入病室的治疗车、换药车、ICU入口等)
检查过去一年每位专(兼职)职人员参加继续教育和学术交流活动证明材料
查阅相关培训证明材料
查看全院手卫生设备、设施和速干手消毒剂等配备情况
得分;将单人1分累加,再除以总的专职人数
无相关培训扣1分
不符合要求或配备不可用每项扣1分,扣完为止
7
三 医务人员洗手处有六步洗手法图示,医务人员严 5 现场查看,洗手方法图示,抽查重点部门无洗手方法图示扣1分,有手卫生指
7
环境清
四 洁消毒
(4)
医疗废
格执行手卫生
重点部分的清洁用具要分区域使用,并一床一巾
2
一用,用后统一清洗消毒,干燥备用
加强对重点部门工勤人员的环境清洁消毒培训,
2
保障环境清洁效果
医疗废物分类收集,医疗废物容器包装符合要
2
求,有交接记录
5名医院人员手卫生执行情况
现场查看重点部门的环境及物表清洁抹布处理方法
现场让工勤人员进行消毒液配制及环境清洁消毒
现场查看2个部门医疗废物分类收集点
征未洗手每人扣1分,扣完为止
发现一处不符合规范,扣1分,扣完为止
发现一处不符合要求,,扣完为止
发现一处不符合要求,扣1分
9
物管理
五 及污水处理
(6)
检验科高危险性废物应在产生地灭菌或消毒处
1
理后再作为感染性废物处理
医疗废物暂存处设施、消毒记录、职业防护措施
1
符合要求
现场查看消毒设备、消毒记录 无医疗废物交接登记和清洗记录扣1
分。
现场查看医疗废物暂存处 发现一处不符合要求,
7
污水处理人员应接受消毒知识培训,污水消毒处
2
理设施及污水排放符合国家标准
制定完善的医务人员血源性病原体职业暴露相
2
职业暴 关的管理规范或标准操作流程
六
露(4)医务人员掌握职业暴露的防控措施、暴露后的处
2
置及上报流程,抽血用具宜采用真空采血器。
按照质控中心要求开展相关的医院感染监测。
2
医院感
现场查看:污水处理人员培训证书,污水消毒效果监测记录
查看是否有完善的医务人员职业暴露相关的管理规范或标准操作流程
提问2个科室医务人员相关知识,现场查看
查看相关原始监测数据
无监测记录扣2分,污水处理人员无
无标准的SOP,扣2分;标准不完善或内容空洞,扣1分
不掌握扣1分,。
每发现1项未按照质控中心要求开展
相关检测,,扣完为止
7
染相关
七
监测
(4)
定期对监测数据进行统计分析并反馈
2
有抗菌药物合理使用管理制度,设立抗菌药物管理领导小组、工作小组、专家委员会,组成合理、
2
有主管部门与相关部门共同监管的协作机制,各
部门职责分工明确
查看监测数据的统计分析及反馈记录(目标性监测手术部位感染、现患率、手卫生依从性等)
查看医院相关抗菌药物管理制度,包括围术期抗菌药物的预防使用等,应有感染管理部门人员参与
每发现1项检测未进行统计分析,扣1分;每发现1项未进行反馈,扣1分;每发现1项检测反馈数据存在错误,
,扣完为止
查阅文件,不符合扣1分,抗菌药物
合理使用管理组织结构不合理,扣1
分
7
围手术期抗菌药物使用符合要求
1
抽查2份I类手术后住院时间超过5天的在院病历,查看预防使用时间及种类
,扣完为止
7
八 医院设立微生物室,能进行微生物耐药监测
1 现场查看,若无微生物室,查看与相关单
无法进行微生物监测,扣1分
7
15
抗菌药物临床合理应
有细菌耐药监测,并定期(至少每半年)进行反
位签署委托检测的协议、标本运送管理制度、检测方的资质和质量控制证明资料
查看细菌耐药监测数据及反馈 无耐药监测数据,扣1分;耐药监测
7
用(8)馈 1
有临床治疗性使用抗菌药物的微生物送检率年
1
度统计分析
ºC,同时留置深静脉置管超过5天
或者有疑似肺炎的患者应抽取血培养送检,血培 2
养方法正确。
重症医学科(室)布局、流程合理、环境设施达 2
到基本要求
对多重耐药菌感染病人执行严格的接触隔离措
九 施、隔离标识清楚、隔离措施到位 5
重 吸痰严格无菌操作,重复使用的呼吸机管道、雾
查阅治疗使用抗菌药物的微生物标本送检率统计分析资料
ºC,同时留置深静
脉置管超过5天或者有疑似肺炎的患者应抽取血培养送检情况
现场查看布局、流程、空调及净化设备定期维护
现场查看病人安置、隔离措施与标识,若无感染病人,询问2名医务人员多重耐药菌隔离制度
现场查看使用中和备用的呼吸机管道、雾
频率不够、数据存在严重错误等各扣
,扣完为止
无微生物标本送检统计分析,扣1分
,扣完为止
发现一处不合格,扣1分,扣完为止无隔离标识或隔离落实不到位分别扣
1分,隔离制度回答不完整每人次扣1分,扣完为止
消毒方法不正确扣2分,呼吸机管道
7
点
部 (一)
化器等用后及时高水平消毒,呼吸机管道每周更 4
换,有明显分泌物污染及时更换
化器等是符合消毒技术规范要求
未按要求更换或有明显污染都1分
7
门 重症监
重 护病房
重症或其他原因不能下床活动病人,床头抬高至
2
少30-40度
现场查看1-2位重症患者,病情许可位 未采用半卧位每例次扣1分,角度不
7
点 (22)环
节抽查2个科室共
人工气道者作口腔卫生,至少q6h一次
2
严格执行无菌技术操作规程,置管部位应使用最
2
大无菌屏障
插入血管导管时,用2%葡萄糖酸***已定乙醇或
碘伏消毒剂消毒穿刺点皮肤 2
选择合适穿刺点,***中心静脉置管时,应尽量
2
避免股静脉
现场查看或查阅病史,了解2名人工气道患者口腔卫生情况
现场查看一个无菌包大铺单
现场查看1名留置静脉导管患者,了解穿刺部位,消毒剂使用及血管导管瘘口清洁情况
现场查看1名留置静脉导管患者,了解穿刺部位,消毒剂使用以及血管导管瘘口清
未按要求执行口腔护理扣1分,口腔
护理未使用洗必泰扣1分
为按上述措施落实,1项落实不到位扣
1分,扣完为止
为按上述措施落实,1项落实不到位扣
1分,扣完为止
7
44 血管导管接口每天擦拭消毒15秒以上
1 洁情况
7
分 床间距(不小于1米),NICU每张床位面积(不少于一般新生儿床位的2份),应当设有新生儿
5
专用沐浴、配奶区域,有专门的高危新生儿抢救
区域,并有保护性隔离措施,并有隔离单间
现场查看布局流程设施是否符合要求 发现1处不符合扣1分,扣完为止
22
(二) 应当有隔离制度对需要隔离的新生儿采取相应
查看1个(泛耐药菌感染或携带患者,轮
发现1处不符合扣1分,扣完为止
7
新生儿
九 和
NICU
的隔离措施隔离,有书面记录(医嘱) 6
配奶无菌操作规程符合要求,储奶冰箱应进行温
状病毒或RSV)患者隔离措施以及隔离医嘱
备奶管理符合要求 发现1处不规范扣1分,扣完为止
7
(22)
重点部门重点环
度监控,奶液配制后应在24小时内使用,过期 6
应立即处理
新生儿使用物品清洗与消毒符合有关要求
5
供应室三区划分符合要求:分区污区、检查包装
区、无菌物品存放区(物品由污到洁不逆返), 3
有职业防护设施
现场查看,沐浴用具及衣物消毒,奶瓶、奶嘴、暖箱、药液喷雾剂、奶瓶加温器等物品的清洗与消毒
供应室实地查看三区划分及职业防护设施落实情况
发现1处不规范扣1分,扣完为止
三区划分不规范扣2分,缺一件防护
用品扣1分
7
节 (三)
抽 消毒供
查 应中心
2个 (22)科
室共44
分
建立清洗、消毒、灭菌操作过程日常监测和定期
监测记录,记录可追溯,清洗、消毒记录保存≥ 6
6个月,灭菌记录保存≥3年
灭菌器工作人员应当接受岗位培训,取得相应证
2
书,正确掌握相关知识与技能
去污区配备压力水枪、压力气枪、、毛刷、超声清洗装置、干燥设备等,宜配备机械清洗消毒设
6
备,被朊毒体、气性坏疽及突发原因不明传染病
原体污染的物品应按特定处理流程处理
查看灭菌过程监测记录资料(物理、化学、发现1处不符合,扣1分,扣完为止生物)是否符合相关规定
查阅证书 无培训及证书扣1分,回答相关知识不了解扣1分、
现场查看和询问 一项不符合规范要求每项扣1分,扣完为止
7
包装材料符合规范要求
储存:灭菌药品分类存放,一次性无菌物品去除外包装存放在无菌物品区;储存架柜符合要求,物品放置固定位置,设置标识,消毒物品干燥,包装后专架存放,有效期合理
1 现场查看包装材料是否符合要求
现场查看灭菌物品存放情况(位置固定、标识清晰)及各类包装的有效期(一次性
4
纸包装1个月。纸塑、皱纹纸、医用无纺
布6个月),灭菌物品存放架距离地面高度
包装材料不符合规范要求每项扣1分每发现1处不符合,扣1分,扣完为止
7
(四)手术室
九
(22)
重点
布局合理,分区明确,有隔离手术间,环境设备
4
达到基本要求
普通手术室环境应符合国家标准,每季对空气、
2
物体表面进行消毒效果监测
手卫生设施及操作符合外科手消毒的要求,每季
4
度对手术人员的手监测
每日手术间、连台手术之间、当天手术全部完毕
6
后,对手术及时进行清洁消毒处理
无菌手术器械、器具及物品,外来手术器械达到
20-25cm,离墙5-10cm,距天花板50cm现场查看:布局、流程、空调及净化设备定期维护记录
现场查看和询问,查阅相关记录
查看手卫生设施,抽查2名医务人员外科手消毒,查阅检测记录
现场查看手术间连台的处理情况
查看2个手术器械包(优先抽查骨科、腔
有制度但不全面扣2分,无工作流程扣1分,无操作规范扣1分
不符合消毒技术规范要求一项扣1分,扣完为止
不符合手卫生规范要求一人扣1分,
没有检测记录扣1分
不符合规范要求的连台手术扣2分
不符合要求,每处扣1分,扣完为止
28
部 规范要求,杜绝戊二醛浸泡方式灭菌手术器械 6
门
镜、产科包)包内器械清洗状况、灭菌方式等是否符合要求,缝针缝线灭菌方法
7
重
点 (五)
环 口腔科
节 (22)抽
查
2个
科 (六)
室 五官科
共 门诊、
44 眼科门
分 诊(22)
布局合理,单独设置清洗、消毒室 2
治疗椅清洁和口腔诊疗器械清洗消毒灭菌符合
10
规范要求,杜绝戊二醛浸泡方式灭菌手术器械
医务人员个人防护符合规范化要求
10
使用中的消毒、灭菌剂有效浓度监测符合规定
4
(连续使用消毒液浓度每日监测并记录)
咽喉镜、纤支镜清洗消毒符合规范,活检钳必须
12
灭菌
眼科直接接触眼角膜的超声探头应严格消毒,泪道冲洗针头尽量不要重复使用
6
现场查看
现场查看:牙椅、器械清洗、灭菌及灭菌监测记录
现场查看防护用品及医务人员执行情况
现场测试浓度,查看监测记录,询问监测方法
现场查看:清洗消毒设备、操作流程及消毒记录本
现场查看:此类超声探头是否采用有效消毒方法,并一人一用一消毒(可采用75%酒精棉球擦拭消毒),泪道冲洗针头消毒灭菌方法
未建立独立清洗,消毒室扣2分
每发现1处不符合,扣2分,扣完为止
防护用品配备不足扣1分,医护防护
不到位,每人扣1分,扣完为止
测试不符合规范扣2分,监测方法回
答不全面扣1分
每发现1处不符合,扣2分,扣完为止
每发现1处不符合,扣1分,扣完为止
7
胃镜及肠镜设施、设备应当符合《规范》要求
2
现场查看:有独立清洗消毒室,内镜消毒、每发现1处不符合,扣1分,扣完为
7
(七)内镜室
(22)
内镜清洗消毒应符合《规范》要求,活检钳必须
12
灭菌
医务人员个人防护符合规范要求 3
运送、储存设备符合要求
现场查看:手工清洗消毒流程及消毒记录本,活检钳灭菌方法
现场查看清洗消毒人员的防护用品与使用
止
每发现1处不符合,扣2分,扣完为止
一人不规范扣1分,扣完为止
7
33
使用中消毒剂浓度每日监测,消毒内镜每季度生
5
物监测
方法
查阅消毒剂监测记录及内镜生物监测报告无监测记录及生物学检测报告分别扣
2分
7
(八)产房
九
(22)
重点部门重
布局合理,分区明确,环境设施达到基本要求
对需要隔离的产妇按照有关规定采取相应的隔离措施
死胎、胎盘处理严格按照有关文件要求对血液传播性疾病感染患者应分开血透
透析机消毒符合要求
现场查看:布局,流程,空调及净化设备
8
定期维护记录
现场查看:隔离处理区域及处置流程
10
现场查看:死胎,胎盘处理
治疗物品专用,透析器不复用,隔离透析
是有无HBsAg(+)、抗-HVY(+)等患者专用血透机
现场查看,工作人员是都按照一人一用一
每发现1处布局流程不合理,扣2分,扣完为止
每发现1处不符合,扣2分,扣完为止
1处不符合,扣1分,扣完为止
每发现1处不符合,扣1分,扣完为止
每发现1处不符合,扣2分,扣完为
7
点 (九)
环 血液透
节 析(22)水处理设备管理
8 消毒原则进行透析机内部管道及设备表面止消毒,并有消毒记录
资料查阅,水处理设备应有维护保养记录;每发现1处不符合,扣1分,扣完为
7
抽查2个科室共44
分
(十)感染疾病科
(22)
3
透析液配制环境及配制容器消毒符合要求
6
感染性疾病科分为清洁区、潜在污染区和污染
区,设立两渠道和三区之间的缓冲间,功能设施 6
符合要求
发热门诊及病房应配备足够数量的N95口罩和
10
眼罩、隔离衣和防护衣
医疗废物处理规范(双袋双扎),生活垃圾也按
6
照医疗废物处置
每月应监测反渗水细菌总数<200cfu/ml;每月应检测内***<1Eu/ml;每发现异常,应进行干预落实并记录
现场查看:配置室环境是否整洁,配饰桶和容器是否每日清洁、每周消毒记录,滤芯是否每周更换有记录(若采用原装成品透析液,储存应符合要求)
现场查看:感染性疾病科区域划分是够符合规范,设有挂号收费室、发药室、检验室和放射检查室;设病人专用厕所
现场查看:防护用品储备是否齐全,提问
5人传染病防护隔离等相关知识现场查看:医疗废物处理是否规范
止
每发现1处不符合,扣1分,扣完为止
区域划分不规范扣1分,各区标识不
明显扣1分
防护用品储备不齐全或过期,每发现一项扣2分,一人不知晓扣2分
未按照特殊感染性废物处理扣2分,
包扎不正确扣2分
7
(十 不要去除毛发,除非毛发对手术有干扰,若要去 10 现场询问术后5位病人2名医护人员 一人不符扣1分,扣完为止
7
39
一)手术部位感染防
除毛发,应在手术当天去除,在手术前晚上,要求病人才能更2%葡萄糖***已定消毒液淋浴或擦浴
7
控(22)手术时间大于4小时是否追加使用抗菌药物;术
2
中是否采取保温措施
询问手术室是否有相应设备 一项不符合,扣1分,扣完为止
7
术后患者管理情况(查看换药、引流管等) 查看换药室物品准备情况,观察2名医生
10
物品准备一项不符合要求扣2分、换
7
医院感染暴发
十 报告及
处置
医院感染暴发的报告、处置的制度和SOP
医院感染暴发发生和处置情况
换药流程(无换药可以提问)
查阅有无制定医院感染暴发报告与处理制
2 度、应急预案和SOP
检查医院在过去3年时间内,监测医院感染聚集性发生或者医院感染暴发情况,以
药流程不符合一人扣2分,扣完为止无制度、应急预案或SOP,每缺一项,扣1分;内容简单或不符合要求每项
,扣完为止
有医院感染暴发,未报告扣2分;仅单纯登记感染病例每日情况,但无流
7
(4)
2 及调查、报告与处置总结、记录,若没有,行病学调查分析和具体措施的扣1分,
7
医疗建
十
筑布局
一
(2)
十 索证
二 (2)
医院感染管理部门应有参与医院重点部门新建,
改(扩)建卫生环境学的评价记录 2
医院感染管理部门应对新进一次性使用医疗器
械。消毒药械相关证明进行审核 2
需列举感染暴发案例考核院感科专职人员调查处置能力
查阅资料:查基建部门或医院感染科管理科,医院重点部门改(扩)建、新建的卫生环境学评价记录。
现场查看:抽查近期购入的一次性使用医疗器械、消毒药械各2件,应有感染管理部门审核意见
分
每发现1项未参加,扣1分,扣完为止
无感染管理部门审核意见,每发现1
件,扣1分,扣完为止
7
十 中医治
重复使用中医治疗器械消毒灭菌应符合规范要
现场查看:针灸针,拔火罐等器械管理 每发现1处不符合,扣2分,扣完为
4
7
三 疗(4)求,进入人体的针灸针尽量不重复使用 止
共 计 100 总计得分:
备注::ICU、新生儿、消毒供应中心、手术室、口腔科、五官科门诊、内镜、感染科、产科、血透室等随机抽查1-2个;
:手术部位。
检查人员:
7