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第一节概述
将一个体的细胞、组织和器官用手术或其他方法,移植到自体和另一个体的某一部位,统称为移植术。
一、临床移植简史:人类移植学科的发展是20世纪医学最杰出的成就之一,输血就是较早开展的细胞移植。20世纪初,血管吻合技术的创立,使吻合血管的器官移植动物实验获得成功,以后Medawar对动物异体皮肤易制作的深入研究,获得移植耐受,为现代移植生物学奠定了基础。临床上的异体器官移植始于20世纪30年代,50年代初肾移植的临床研究有所发展,但由于排斥反应而归于失败。
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1954年以Murray等在同卵双生姐妹间进行的活体供肾的肾移植成功为标志,60年代放射疗法和第一代免疫抑制药物的问世,是器官移植获得稳步发展。随着对一如器官排斥反应和器官缺血、保存与再灌注损伤的进一步认识和技术改进,大大改善了植入器官和病人的存活效果。1963年首例肝移植获得成功;1966年Kelly和Lillehei完成了首例胰腺移植;70年代末,新的免疫抑制剂环孢素A问世,使植入器官的存活率提高了15%~30%。莫洛莫那-CD3和他克莫司、酶酚酸酯等抗排斥药物的应用,使移植疗效成倍增长。现在,多数实质性器官移植如肾、肝、心脏移植以及骨髓移植已公认为是一肿有效地治疗选择。
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二、分类
:自体移植和异体移植
:分⑴同质移植或同基因移植,如同卵双生间的移植、自体移植,移植后不会发生排斥反应;⑵同种异体移植,如人与人之间的移植,移植后会发生排斥反应;⑶异种移植,不同种之间的移植,如人与狒狒之间的移植。
:移植物植入受者的原来解剖部位的,称原位移植,如心、肝、断肢再植;移植物植入受者的与原来不同的解剖部位,称异位移植,如肾移植和胰腺移植。
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:移植物保持活力;移植后能恢复其原有功能者,称活体移植;移植物已失去活力或经过人工处理灭活,目的是以其提供的机械结构,保留其外形,和使受者的同类细胞生长存活,如冻干血管、骨、脱细胞真皮支架移植等。
:是指移植大量游离的某种具有活力的细胞,采用输注到受者的血管、体腔、组织器官内的方法。其主要适应症是补充受体内该种细胞的缺少或量的降低,如输血、骨髓移植、胰岛移植、肝细胞移植、脾细胞移植、睾丸Leydig细胞移植。
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第二节移植免疫
应用非特异性药物移植受者的免疫系统是器官移植的主要特征。在移植之前,选择受者与供者必须符合免疫学原则。
㈠临床移植免疫
临床移植免疫有两个主要特点:①有供着异质抗原表达的主要组织相容性复合物抗原,对免疫系统来讲是一组独特的抗原,时仅有能被T细胞识别的异质蛋白。②器官或组织移植的受者体内免疫系统有两套不同的抗原提呈细胞(APC),通常表达不同的MUC抗原,有效地刺激免疫反应。
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:免疫系统的激活需要受体的B细胞或T细胞识别异质抗原,在移植中已被鉴别出来的三类抗原是:⑴MHC抗原;⑵次要组织相容性抗原(mH抗原);⑶内皮糖蛋白,包括血型抗原。
⑴MHC抗原:移植中最强烈的抗原就是MHC分子和肽。人类MHC在染色体6的短臂上,其分子基因产物称为人类白细胞抗原(HLA)。Ⅰ类抗原存在于身体几乎所有细胞。Ⅱ类抗原主要存在于树突细胞、巨噬细胞、B细胞、其他有抗原提呈功能的细胞。HLA配型的目的就是测定供者与受者抗原相容程度,是排斥放映降低到最低程度。
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⑵mH抗原:mH抗原由等位基因变异的细胞蛋白肽构成,引起细胞介导的移植物排斥反应,但不具有MHC抗原结构。
⑶血型抗原:是糖蛋白呈现在红细胞和其他类型细胞表面的糖类决定簇。有三个主要血型抗原即O、A、B,各自起源于一个单一的糖类主要成分。对器官移植而言,仅需考虑ABO抗原,因为这些抗原是在血管内皮表达的唯一抗原,这些抗原可能成为受着原已存在的抗体的靶子,从而损伤植入的器官。
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B细胞和T细胞是对移植组织起反应的两种主要成分,参与这一反应的其它成分包括自然杀伤细胞(NK细胞)、各种非特异细胞群体,如巨噬细胞。
⑴B细胞:B细胞产生的抗体在移植排斥反应中起重要作用,它直接对抗供者的血型抗原和供者的MHC抗原。在移植之前,测定患者是否已存在抗供体的MHC抗体的技术,称为交叉配型。
⑵T细胞:有两类主要的T细胞参与移植物的排斥反应。CD4+T细胞直接对异基因MHCⅡ类抗原起作用,CD8+T细胞能直接对异基因的MHCⅠ类分子起反应。CD4+T细胞是启动移植物排斥
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反应的主要细胞。一旦缺乏,将不会发生移植物排斥反应,CD8+T细胞绝大多数是细胞毒性T细胞、巨噬细胞和B细胞,在移植物排斥反应的主要作用是直接溶解功者细胞。
手术技巧、器官灌注和保存的改进,HLA配型和免疫抑制物的联合应用,极大地提高了移植物的存活率和存活时间。但长期应用非特异性的免疫抑制剂,会造成显著的并发症发生率和死亡率,特别是引起感染和恶性肿瘤。
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